Välkommen till Novartis MedHub

Sammanfattning Entresto implementeringsmöte 22/9 2016  Wallenbergssalen, Medicinarberget, Göteborg

Undertecknad som varit mycket aktiv i klinik och forskning och behandlat många hjärtsvikts patienter genom åren såg fram emot detta möte. Jag har sett den moderna hjärtsviktsbehandlingen successivt växa fram allt ifrån de första studierna med beta-blockerare och ACE-hämmare. Framstegen har varit imponerande men fortfarande är hjärtsvikt ett stort problem för patienter och sjukvård, ett problem som i många avseenden är värre än cancer då mortaliteten i hjärtsvikt i praktiken är garanterad om diagnosen är rätt, men man ofta kan bli botad från cancer. Mötet som hölls i Wallenbergssalen uppe på Medicinarberget hade samlat 80 hjärtsvikts intresserade kollegor från Göteborg med omnejd.

Det var med stor förväntan jag gick till mötet och även om resultaten av PARADIGM studien redan var kända så såg jag fram emot att höra hur man skulle lösa införandet av den förbättrade behandlingen i klinisk praxis, väl medveten om den konservativa attityd som råder både bland sjukvårdshuvudmän och kollegor.

 

Hur många skall hinna dö i väntan på en bättre behandling?

Se bara på det faktum att långt ifrån alla de c:a 2% hjärtsvikts patienter (20% hos de äldre och i ökande) som finns i Sverige idag får ta del av dokumenterad behandling, ett ämne som elegant belystes av docent Lars Lund ifrån Karolinska Universitetssjukhuset. Lars illustrerade problemet med en rad intressanta iakttagelser:

Hjärtsvikt är generellt en av de vanligaste orsakerna till sjukhusinläggning och den vanligaste orsaken hos äldre.

Kostnaderna för hjärtsvikt kommer öka trefaldigt till 2030.

Den förbättrade prognosen vid kranskärlssjukdom de senaste decennierna är i skarp kontrast till den väsentligt oförändrade mortaliteten vid hjärtsvikt under samma tidsperiod.

Enligt Lars är det huvudsakliga problemet bakom dessa måttliga behandlingsframgångar den ineffektiva implementeringen av etablerade evidensbaserade terapier som tillägg till ACE-hämmare och betablockerare. Ett sätt att öka förståelsen för och implementering av modern hjärtsviktsterapi är enligt Lars att ansluta alla hjärtsviktspatienter till RiksSvikt, vilket han tror kommer att förbättra behandlingen för patienterna. Som ett led i införandet av ny hjärtsvikts behandling kommer en uppföljning av alla patienter som introduceras på Entresto att genomföras

Efter Lars redogjorde senior professor Karl Swedberg för huvudresultaten från PARADIGM studien. Karl och jag delade under många år korridor på Medicinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset-Östra, så hur hjärtsvikt skall behandlas kunde jag inte undvika att vara fullt uppdaterad om då Karl de senaste decennierna befunnit sig i det internationella stormcentret vad gäller hjärtsviktsforskningen. Inte på många år hade vi upplevt ett genombrott av den här magnituden som PARADIGM studien innebär.

PARADIGM studien jämförde Entresto (LCZ696, sacubitril-valsartan) som är från en helt ny klass av läkemedel s.k. ARNI, med ”gold-standard” enalapril i adekvat dos hos patienter med symtomatisk hjärtsvikt med sänkt ejektionsfraktion (NYHA 2-3) i en design där medicineringen innan testats avseende tolerabilitet under en run-in period. Utöver den 20 % -iga relativa riskreduktion som observerades för Entresto för både kardiovaskulär mortalitet och hospitalisering noterades att; medeldosen av enalapril var hög (18,9mg), i en population med en medelålder av 64 år, LVEF 30%, 2/3 i NYHA klass II och övriga hjärtsvikts behandling god hos de flesta patienter med 93 % betablockad och c:a 55% mineralkortikoid antagonism. Effekten var konsekvent i flera viktiga subgrupper och något som lyftes fram som särskilt viktigt var bland annat att patienter över 70 år (cirka 1500 individer i studien) hade lika stor nytta av behandlingen. Dessutom sågs en likvärdig effekt av Entresto alldeles oavsett hjärtsviktens allvarlighetsgrad, skattad enligt den validerade riskskalan MAGGIC. Det observerades en reduktion av både plötslig död och hjärtsviktsrelaterad död i studien. Karl påpekade också att positiva effekter av behandlingen kunde ses redan under den första månaden. Ett visst pris i form av biverkningar behövde man dock betala med marginell men signifikant fler patienter som uppvisade hypotension (inte särskilt förvånande då Entresto är en potent blodtryckssänkare vid hypertoni), samtidigt färre fall med negativ njurpåverkan, hyperkalemi och hosta på Entresto.

Karl presenterade också resultat där man hypotetiskt jämför Entresto med Placebo (”Putative placebo analys”) och då skulle effekten på kardiovaskulär mortalitet bli c:a 33% reduktion och effekten på hospitaliseringar för hjärtsvikt nästan 50 % reduktion jämfört placebo.

Karl poängterade att enligt Europeiska hjärtföreningens (ESC) nya riktlinjer för hjärtsvikt skall en patient med otillfredsställande behandling på ACE-hämmare (symptomatisk/LVEF <35%) erbjudas Entresto. Lite provokativt kanske, men bör inte ny insättning av behandling idag starta med Entresto, istället ”för att gå över ån efter vatten” och först titrera ACE hämmare och annan terapi?

Siste talare var professor Bert Andersson som också var moderator för hela mötet. Bert är från kardiologkliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset-Sahlgrenska och  ansvarig för medicinska riktlinjer för hjärtsvikt i Västra Götalands Regionen. Bert redogjorde i detalj för hur det ordnade införandet av Entresto kommer att ske och påpekade betydelsen av att alla följer dessa riktlinjer eftersom extra pengar satts av från regionen för att få en ordnad och säker spridning av Entresto till dem som behöver. Han berättade att Novartis tillsammans med SKL och TLV ingått ett trepartsavtal för att möjliggöra att alla patienter i Sverige får jämlik vård. Samtliga landsting i Sverige har skrivit under detta avtal som innebär ett delat kostnadsansvar och det ligger till grund för att underlätta införandet av Entresto.

I paneldebatten deltog förutom redan nämnda namn, Professor Maria Schaufelberger, Kardiolog Pär Parén och Distriktsläkare Jan Alvång. Diskussionen var livlig och några viktiga punkter som är värda att belysas är:

-Det är inte svårare att sätta in Entresto än en ACE-hämmare och Bert tyckte att upptitrering kunde delegeras till hjärtsviktssjuksköterskor

-Man bör ge noggrann information till patienten om att Entresto ersätter behandling med ACE-hämmare (skall vara utsatt minst 36 timmar innan) och ARB samt att detta även bör noteras i journalen och skrivas på receptet

- CRT före Entresto som rekommenderats av NT-rådet orsakade en hel del diskussion och panelen lutade nog åt optimerad farmakologisk behandling före operativt ingrepp

- Man var rörande eniga om att så många som möjligt av hjärtsviktspatienter, inom ramen för rådande riktlinjer, bör erbjudas den förbättrade behandling som Entresto innebär, inte bara för att minska på dödlighet utan också sjukhusvistelser.

Referat av Björn Dahlöf, docent och överläkare vid medicinkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra i Göteborg

Den här webbplatsen avser att använda cookies för att förbättra webbplatsen och din upplevelse av den. Genom att fortsätta att navigera runt på webbplatsen accepterar du vårt användande av cookies. Om du vill ha mer information och/eller inte vill använda cookies när du besöker vår webbplats, besök Om Cookies.