Ankyloserande spondylit (AS) – Bechterews sjukdom

I denna artikel skriver vi omfattande om alla delar inom ankyloserande spondylit.

  • Introduktion
  • Prevalens och incidens
  • Etiologi och patogenes
  • Symptom
  • Kliniska fynd
  • Utredning
  • Diagnos
  • Behandling

Introduktion

Ankyloserande spondylit även kallad Bechterews sjukdom, Morbus (Mb) Bechterew och pelvospondylit med ICD-10 diagnoskod: M45, är en kronisk och progressiv reumatisk sjukdom som leder till smärta och stelhet. Det beror på att kroppens immunsystem stimuleras och reagerar inflammatoriskt. Detta innebär att ankyloserande spondylit är en så kallad autoimmun sjukdom.

Bechterews sjukdoms förlopp är varierande och leder i allvarligare fall till betydande funktionsnedsättning. Den inflammatoriska reaktionen sker framför allt i muskelfästen och leder. Främst i rygg, bäcken och bröstkorg, men även axlar, höfter, knän och käkleder kan drabbas.

Negativa faktorer för allvarligare sjukdom är:

  • Debut i tidig ålder
  • Manligt kön
  • Tidiga röntgenologiska förändringar
  • Tidigt påverkade höftleder och ögon
  • Rökning
  • Hög inflammatorisk aktivitet mätt med blodprov för SR (sänkningsreaktion) eller CRP (C-reaktivt Protein)

kvinna med ont i ryggen, stel rygg

Prevalens och incidens

Prevalensen på ankyloserande spondylit är ca 0,1-0,2 % i västvärlden och i befolkningsstudier visar resultaten att mildare fall av sjukdomen kan förekomma hos upp till 0,5 % av befolkningen.

AS är 2-3 gånger vanligare hos män, medan inflammatorisk ryggsjukdom utan uttalade skeletala förändringar är vanligare hos kvinnor. 80% av patienterna har debutsymtom före 30 års ålder, även om det i snitt tar ytterligare 10 år innan diagnos ställs. Ankyloserande spondylit hos barn (juvenil ankyloserande spondylit) är dock ovanligt.

Etiologi och patogenes

Vid spondylartrit, som kan vara ett tidigt tecken på ankyloserande spondylit, karakteriseras sjukdomen av att inflammationen primärt drabbar benet vid ligamentfästen bredvid leden. Detta leder till ett benödem, som kliniskt motsvaras av ömhet och kliniska tecken på kronisk inflammation. Om inflammation förekommer i perifera leder kan den synliga svullnaden sträcka sig relativt långt utanför ledens avgränsning och till exempel ge upphov till daktylit, som innebär svullnad av ett helt finger eller en hel tå.

Etiologin till Bechterews sjukdom är inte fullständigt känt, men både omgivningsfaktorer och genetiska faktorer har en betydande roll. Troligtvis är flera gener inblandade. En indikation för detta är att enäggstvillingar har en konkordans för sjukdomen på 63-75 % jämfört med 12,5 % för tvåäggstvillingar.

Förekomst av genen HLA-B27 är speciellt avgörande för inflammation i ryggen. 90% av patienterna med Bechterews sjukdom är HLA B27-positiva.

Vad gäller omgivningsfaktorer finns det mycket som talar för att ett samspel mellan HLA-B27 och tarmfloran har en särskild betydelse för uppkomst av rygginflammation. Studier på transgena möss och råttor, som erhållit humant HLA-B27 genom genöverföring, visar att dessa utvecklar spondylartritsjukdom - som sedan försvinner om tarmfloran elimineras med antibiotika.

Symtom

Karakteristiska symtom vid debut av ankyloserande spondylit:

  • Smygande debut av ländryggsmärta.
  • Debut före 40 års ålder.
  • Sjukdomens skov innebär morgonstelhet och nattlig stelhet och smärta med störd nattsömn, som kan leda till trötthet och koncentrationssvårigheter under dagtid.
  • Dov, diffus och djup smärta i sätesregionen. Initialt alternerar smärtan sida för att senare bli bilateral. Dessa symtom är periodvisa eller kontinuerliga och kan på sikt medföra inskränkt rörlighet i ryggen.
  • Smärta över stora muskelfästen (häl, trochanter major, medialt i knäled, plantarsenefästet, axel, armbåge).
  • Smärta som lindras av aktivitet.
  • Avsaknad av förbättring vid vila.
  • Symtomduration längre än 3 månader
  • Storledsartrit (axlar, höfter, knän) kan vara ett debutsymtom, företrädesvis hos kvinnor.
  • Irit/Främre uveit (inflammation i ögats inre delar).

Kliniska fynd

  • Direkt och indirekt smärta över sacroiliacaleder
  • Direkt och indirekt smärta i ryggkotpelaren
  • Inskränkt thoraxexpansion
  • Artrit i stor led
  • Perifera entesiter (muskelfästesinflammation)
  • Inskränkt rörlighet i ryggen vid framåtflexion (Schobers test, se nedan), occipitalt till vägg samt sidoflexion
  • Irit (främre uveit)

I ett senare skede av sjukdomsförloppet kan följande tillkomma:

  • Aortainsufficiens (högfrekvent diastoliskt blåsljud direkt efter 2:a tonen I2 dx, eller max I3–I4 sin)
  • Dyspné (andfåddhet)
  • Retledningshinder på hjärtat 10-35 %

Differientaldiagnoser

  • Mb Scheuermann - M42.0
  • Ospecificerad spondylartrit - M46.7
  • Mb Forestier = DISH - diffus idiopatisk skeletthyperostos - M48.1
  • Ischias - M54.3
  • Lumbago - M54.5
  • Osteoporos - M81.9
  • Osteomalaci - M83.9
  • Osteitis condensans ilii - M85.3
  • Mb Paget - M88.9

Utredning

Anamnes

Sjukdomshistoriken ska indikera inflammatorisk ryggsmärta och innehålla minst fyra av dessa:

  • Smygande debut
  • Debut före 40 års ålder
  • Förbättrad av aktivitet
  • Avsaknad av förbättring vid vila
  • Nattligt uppvaknande av ryggsmärta

Övriga tecken på ankyloserande spondylit:

  • Perifer artrit
  • Entesit
  • Daktylit
  • Främre uveit
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
  • Psoriasis
  • Familjär förekomst av spondylartritsjukdom
  • Vävnadstyp HLA B27
  • SR/CRP-stegring

Schobers test

Schobers test går ut på att mäta ländryggradens rörlighet genom att markera taggutskottet (Processus spinosus) på 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm däröver med patienten stående i upprätt position. Under maximal framåtböjning registreras ökningen mellan dessa två punkter. Om patienten kan nå golvet med fingrarna är ökningen i normala fall 5 cm.

Sidoflexion

Mät ländryggradens rörlighet i sidled med patienten stående upprätt mot vägg. Markera sedan fingertopparnas distala position i upprätt ställning (markeras på låren) och notera de nya distala positionerna vid sidoflexion höger och vänster. I normala fall är det minst 10 cm skillnad mellan upprätt läge och maximal sidoflexion.

Thoraxexpansion

Använd ett måttband för att mäta tätt runt thoraxskelettet i höjd med 4:e interkostalrummet. Med handflatorna placerade mot bakhuvudet görs maximala in- och utandningar. Skillnaden mellan maximal inspiration och maximal exspiration utgör thoraxexpansionen. Ange medelvärdet av tre mätningar. I normala fall är skillnaden över 4 cm.

Entesit - Muskelfästesinflammation

Entesiter kräver minst 3 av följande:

  • Direkt smärta över muskelfäste
  • Indirekt smärta över muskelfäste (provokation av rörelse)
  • Minst tre månaders duration
  • Radiologiska förändringar (förkalkning i sen- och/eller muskelfäste)

Allmänt status

Samsjuklighet framför allt hjärt-/kärlsjukdom

  • Hjärta och lungor
  • Blodtryck
  • BMI

Labb & blodprov

  • Mätning av SR, CRP, B-Hb, B-LPK och B-TPK för att bedöma grad av inflammatorisk aktivitet.
  • ALP och IgA kan vara förhöjda, men detta saknar diagnostisk och prognostisk betydelse.
  • Blodfetter – kartläggning av riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom.

Röntgen

Slätröntgen av:

  • Sacroiliacalederna visar skleros på både sacrum- och iliumsidan.
  • Ländrygg, och andra delar av ryggen där symtom uppstått, visar initialt lysande kotkroppshörn som senare ger upphov till fyrkantiga kotor och syndesmofyter.
  • Perifera leder kan vara aktuellt vid initial bedömning av sjukdomsaktivitet, samt senare i förloppet som uppföljning av behandling eller inför eventuell operation.
  • Entesit
  • Specifikt område inför ortopedisk kirurgi.

MRT eller CT:

  • MRT kan tidigare verifiera inflammation i anslutning till sakroiliacaleder - s.k märgödem.
  • Bidrar inte konklusivt till diagnosticeringen av ankyloserande spondylit, men kan synliggöra märgödem.
  • Ger starkt stöd för tidig axial spondylartrit och eventuellt även tidig ankyloserande spondylit eller icke-radiografisk axial spondylartrit.
  • Kan användas vid uppföljning av terapi.
  • Ökad indikation för potentierad behandling.
  • Beakta stråldos vid CT.

Diagnos

Kliniska och radiologiska kriterier för ankyloserande spondylit:

  • Lågt sittande inflammatorisk ryggsmärta och stelhet i mer än 3 månader.
  • Minskad rörlighet i ländryggen – framåtflexion, sidoflexion, extension.
  • Minskad bröstkorgsutvidgning, thoraxexpansion.
  • Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad 2 eller unilateral sacroiliit grad 3-4.

Definitiv diagnos (Modifierade New York-kriterier)

  • Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad 2 eller unilateral sacroiliit grad 3-4, samt 2 kliniska tecken enligt ovan.

Trolig diagnos

  • 3 av 4 kliniska tecken enligt ovan.
  • Röntgen grad 3-4: bilateral sacroiliit utan kliniska tecken.

Diagnos av Axial spondylartrit (Kan vara ett tidigt tecken på ankyloserande spondylit)

  • Ryggsmärta som debuterar före 40 års ålder och varar i mer än 3 månader.
  • Röntgenologisk sakroiliit (radiologi eller MRT) samt minst 1 kriterium för spondylartrit (SpA).

    (Kriterier för spondylartrit: inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, daktylit, psoriasis, uveit, ulcerös colit/Crohns sjukdom, effekt av NSAID, hereditet för SpA, HLA B27, förhöjt CRP)

eller

  • Ryggsmärta som debuterar före 40 års ålder och varar i mer än 3 månader
  • HLA B27 och minst 2 kriterier för spondylatrit (se kriterierna ovan)

DIAGNOS Icke-radiografisk axial spondylartrit (Kan vara ett tidigt tecken på ankyloserande spondylit)

  • Enligt ovan men med negativ radiologi

Behandling av ankyloserande spondylit

När sjukdomen har diagnostiserats bör patienten snabbt behandlas för att motverka den negativa påverkan sjukdomen har på brosket. Tidig behandling minskar risken för sammanväxning av ledytorna, ankylos.

Med behandling och råd utifrån en korrekt diagnos kan mycket av smärtan och stelheten förhindras. Både medicinering och Icke-farmakologisk behandling såsom fysioterapi och träning kan ge stor positiv effekt.

Icke-farmakologisk behandling av Ankyloserande spondylit

  • Sjukgymnastik/Fysioterapi och träning - Med en remiss till en sjukgymnast får patienten ett träningsprogram där träningen genomförs 30 minuter dagligen 5 dagar i veckan.
  • Därtill adderas simning och/eller gruppträning.
  • Uppföljning görs av både läkare och sjukgymnast för att avgöra om träningen ger effekt.
  • Dietist och kost för eventuell viktnedgång vid övervikt kan ge positiv effekt då läkemedlet kan intas i lägre doser.
  • Rökning avrådes.
  • Förbättrad ergonomi i arbetet.

Farmakologisk behandling

NSAID-preparat – Antiinflammatoriskt

Upp till 80% av patienterna upplever god till mycket god symtomlindring av NSAID-preparat. Preparatet ska användas kontinuerligt så länge kliniska tecken på inflammation föreligger. Under graviditet ska NSAID inte användas.

IL17A-hämmare

Cosentyx (Sekukinumab)

Cosentyx  är en IL-hämmare som administreras subkutant.

Det är den första verkningsmekanismen vid ankyloserande spondylit för ett godkänt läkemedel sedan introduktionen av TNF-hämmarna.

Cosentyx har effekt både som första linjens biologiska behandling efter NSAID och även för patienter som inte svarat tillräckligt på TNF-hämmare.

Signifikant och ihållande effekt har visats på:

  • Patientrapporterad sjukdomsaktivitet
  • CRP
  • Trötthet
  • Fysisk funktion
  • Rörlighet
  • Livskvalitet

Övriga biologiska läkemedel

  • Adalimumab – En human anti-TNFa monoklonal antikropp som administreras subkutant, anti-TNFa.
  • Certulizmabpegol – Ett Fab-fragment av en rekombinant humaniserad antikropp mot TNFa, anti-TNFa.
  • Etanercept – En löslig receptor till TNFa, anti-TNFa. 
  • Golimumab – En human monoklonal antikropp som bildar stabila komplex med lösliga och transmembrana bioaktiva formerna av humant TNFa, anti-TNFa.
  • Infliximab - En chimär, monoklonal antikropp till TNFa som ges som intravenös infusion, anti-TNFa.

Kortison - Lokala kortisoninjektioner kan ges vid entesiter, tenosynoviter, tendiniter och artriter.

Sulfasalazin – kan förskrivas när patienten har perifera artriter och/eller när NSAID:s ej ger tillräcklig effekt.

Referenser 

Baeten, D., N Engl J Med 2015;373:2534-48

Bakland G, Alsing R, Singh K, Nossent JC. Assessment of SpondyloArthritis International Society criteria for axial spondyloarthritis in chronic back pain patients with a high prevalence of HLA-B27. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Mar;65(3):448-53.

Mandl P , Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, van der Heijde D, European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015 Jul;74(7):1327-39

Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii8-18.

Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions för ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1899-906.

Khan MA. Ankylosing spondylitis. : a dual perspective of current issues and challenges. J Rheumatol Suppl. 2006 Sep;78:1-3.

Clegg DO. Treatment of ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl. 2006 Sep;78:24-31.

Song IH, Puddubnyy DA, Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsterioidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008;58:929-38.

Calin A, Taurog JD (eds) (1998) The spondylarthritides. Oxford University Press, Oxford.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum
Dis. 2009 Jun;68(6):777-83.

Chen J, Liu C. Sulfaslazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.; CD004800. DOI: 10.1002/14651858. CD004800. pub2.

Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.

Baraliakos X, van den Berg R, Braun J, van der Heijde D. Update of the literature review on the treatment with biologics as a basis for the first update of the ASAS/EULAR management recommendations of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1378-87.

Klareskog L, Saxne T, Enman Y (red.) Reumatologi. 2011 Studentlitteratur, Lund.

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J et al (2009). The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-i44.

Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl Sept;78:12-23.

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.

Garrett S, Jenkinso T, Kennedy GL, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis disease activity index. J Rheumatol 1994;21:2286-91.

Den här webbplatsen avser att använda cookies för att förbättra webbplatsen och din upplevelse av den. Genom att fortsätta att navigera runt på webbplatsen accepterar du vårt användande av cookies. Om du vill ha mer information och/eller inte vill använda cookies när du besöker vår webbplats, besök Om Cookies.