Psoriasisartrit (PsA)

I denna artikel skriver vi omfattande om alla delar inom Psoriasisartrit.

  • Introduktion
  • Prevalens och incidens
  • Etiologi och patogenes
  • Symptom
  • Kliniska fynd
  • Utredning
  • Diagnos
  • Behandling

Introduktion

Psoriasisartrit, PsA, ICD-10: M07, hör till gruppen spondylartropatier. Artropati är ett samlingsnamn för sjukdomar i leder och innefattar grovt räknat artriter (som vanligtvis är reumatiska sjukdomar) och artroser (som vanligtvis räknas som icke inflammatoriska sjukdomar).

PsA definieras som en inflammatorisk artrit- eller entesitsjukdom, som drabbar sen- och ledbandsfästen, leder, naglar och hud i varierande utsträckning. Det är en sjukdom med många ansikten och är t.ex. inte alltid kopplad till aktiv psoriasis. Definitionen av sjukdomen har länge varit otydlig vilket delvis förklarar varför det kan dröja flera år innan diagnosen ställs.

Flera patienter får felaktiga diagnoser i ett tidigt skede vilket är olyckligt eftersom prognosen påverkas starkt av när behandling sätts in. Patienter som påbörjar behandling inom 6 månader från symptomdebut kan nå bättre behandlingsresultat. Det är därmed centralt att vi lär oss att snabbt hitta och korrekt behandla dessa patienter.

Riskfaktorer för större komplikationer är:

  • Tidig sjukdomsdebut
  • Allvarlig hudsjukdom
  • Tidiga röntgenförändringar
  • Engagemang av många leder (bestående polyartritbild)
  • Hög SR (sänkningsreaktion)
  • Dålig effekt av NSAID-läkemedel

Psoriasisartrit går i skov där allvarlighetsgrad och symtom kan variera över tiden.

Prevalens och incidens

Psoriasis (PsO) förekommer hos 2-4% av befolkningen. Av dessa utvecklar ca 30% psoriasisartrit (PsA). Den troliga prevalensen för signifikant ledsjukdom är dock lägre och uppskattas till 5–10% av patienter med psoriasis. Prevalensen uppskattas därför till 0,13–0,25% av befolkningen.

PsA är lika vanligt hos kvinnor som hos män, men kan debutera något tidigare hos män. Debutåldern är vanligtvis 30–55 år.

Incidensen är 3–6 på 100 000 invånare/år.

Etiologi och patogenes

Neovaskularisering i den inflammatoriska vävnaden är en mekanism vid PsA som ökar kärlnybildning i dermis, synovia och ledkapsel. Kända externa orsakssamband som bidrar till debut av sjukdomen och ökad sjukdomsaktivitet är stress, streptokockinfektioner och trauma mot leder.

Mycket talar för att både miljöfaktorer och genetiska faktorer spelar en samverkande roll i sjukdomens patogenes. De senaste resultaten från forskning inom molekylärmedicin visar att det finns starka associationer mellan lokus och psoriasisartrit. Den starkast associerade genen kopplad till tidig sjukdomsdebut är HLA-Cw*06. Kopplingar finns även till IL12B och IL23R. HLA B27 som har starka associationer till spondylartriter är även associerad till PsA.

Inflammerad hud och synovialvävnad har en ökad förekomst av CD4+aktiverade lymfocyter tillsammans med CD+lymfocyter. Detta innebär en ökning av interleukin (IL)-1, IL-2, interferon (IFN)-γ, TNF och IL-10 i den inflammerade vävnaden. Aktuella studier har även visat att det föreligger en funktionell variant av TLR4 och psoriasis av plaquetyp och psoriasisartrit.

Klassifikation

PsA kan variera över tid hos den enskilda patienten med förekomst av:

  • Asymmetrisk mono-/oligoartrit (< 4 leder)
  • Symmetrisk polyartrit (≥ 4 leder)
  • Inflammatoriskt ryggengagemang
  • Distalledsartrit
  • Artritis multilans

Möjliga orsaker:

  • Större koncentration av psoriasisartrit inom släkt och familj talar för att en ärftlig komponent bidrar till sjukdomsbilden. Området är inte fullt kartlagt men gener som är kopplade till psoriasis är HLA-Cw6 men sannolikt bidrar flertalet gener. HLA B27 är oberoende av psoriasis i hud associerat till PsA.
  • Infektioner kan även vara en orsak till PsA. För streptokocker är det känt att vissa stammar kan utlösa guttat psoriasis.
  • PsA-patienter uppger frekvent att stress upplevts som utlösande eller bidragande faktor. Möjligen kan detta vara kopplat till frisättande av neuropeptider.
  • Traumatisering av led eller lednära strukturer kan bidra till sjukdomsbilden hos vissa patienter.

Symtom

  • Det symtom som oftast är det som för patienten till läkaren är led- eller mjukdelssmärta. Omkring 50% av patienterna med psoriasis upplever denna smärta.
  • Ett vanligt debutsymtom är entesit (muskelfästesinflammation), särskilt akillessenans, plantarfascians fäste eller övriga nedre extremiteter.
  • Ledinflammationen börjar vanligtvis i små leder (PIP- och DIP-leder) i händer eller fötter.
  • Ett möjligt debutsymtom är svullnad av en hel tå eller ett finger (korvfinger/-tå, daktylit).
  • Omkring 5% debuterar med ryggsmärtor. Smärtan är lokaliserad till sätesregionen och dov, diffus och djup till karaktären. Vanligtvis drabbar inflammationen enbart en sida. Periodvisa eller kontinuerliga symtom kan på sikt medföra inskränkt rörlighet i ryggen. Även halsryggen kan engageras.
  • Nattlig stelhet och smärta ger upphov till störd nattsömn med påföljande trötthet och koncentrationssvårigheter dagtid.
  • Lätt feber (subfebrilitet).
  • Inflammation av väggarna i bröstet och brosk som förbinder ribborna med bröstbenet kan leda till bröstsmärta.

Hud - Ca 10 % av patienterna har hud helt utan utslag

80-90% av patienterna har psoriasis i huden. Framför allt plaquepsoriasis.

  • Psoriasis vulgaris 80–90%
  • Pustulosis palmoplantaris 5%
  • Nagelpsoriasis 50% - både onykia punctata och onykolys kan förekomma. Nagelpsoriasis är kopplat till distalledsartrit.
  • Guttat psoriasis 1%
  • Erytroderm psoriasis < 1%

Kliniska fynd

  • Entesit (muskelfästesinflammation) över trochanter major, medialt i knäleder, häl, fotsula, armbåge, axel, axialt i ryggen
  • Artrit i små eller stora leder. Sternoklavikularleds- och acromioclavicularledsartrit.
  • Daktylit (korvfinger/-tå)
  • Tenovaginit (flexor- och extensorsenor i händer, tibialis posterior- samt peroneussenor i fötter)
  • Perifert ödem (svullnad av arm eller ben)
  • Psoriasis (under byst, crena ani, navel, hörselgång och hårbotten)
  • Pustulos, akne vid SAPHO (syndrom karakteriserat av synovit, akne, psoriasis, hyperostos [benpålagring], osteit [icke infektiös beninflammation])
  • Nagelpsoriasis (onykia punctata, onykolys)
  • Direkt och indirekt smärta över sacroiliacaleder
  • Direkt och indirekt smärta i ryggkotpelaren, framför allt halsrygg
  • Inskränkt rörlighet i ryggen vid framåtflexion (Schobers test, se nedan), bakåtflexion (alt tragus till vägg) och sidoflexion (se nedan).
  • Inskränkt thoraxexpansion (se nedan)
  • Irit (främre uveit)
  • Högt blodtryck
  • Förhöjt BMI
  • Senare i sjukdomsförloppet kan följande tillkomma:
  • Aortainsufficiens (högfrekvent diastoliskt blåsljud direkt efter 2:a tonen I:2 dx, eller max I:3 – I:4 sin)
  • Dyspné som tecken på restriktiv lungfunktionsinskränkning vid bröstkorgsengagemang

Differientaldiagnoser

  • Reumatoid artrit – M05-06
  • Ankyloserande spondylit – M45
  • Ospecificerad spondylartrit - M46.7
  • Artrosis deformans
  • Giktartrit
  • Septisk artrit – M0

Utredning

Anamnes

Sjukdomshistoriken ska undersökas vad gäller:

  • Hud
  • Leder
  • Tarm
  • Ögon
  • Urinvägar
  • Inflammatorisk ryggsmärta (lumbalt eller cervikalt), d v s minst 4 av följande:
    • Smygande debut
    • Debut före 40 års ålder
    • Förbättrad av aktivitet
    • Avsaknad av förbättring vid vila
    • Nattligt uppvaknande med ryggsmärta

Status

  • Artrit skall diagnostiseras av läkare
  • Ryggstatus, inklusive
    • Schobers test (se nedan)
    • Sidoflexion (se nedan)
    • Thoraxexpansion (se nedan)
  • Hudstatus, inklusive bedömning av utbredning och inflammation av psoriasis eller pustulos
  • Akne
  • Entesit, minst 3 av följande krävs för diagnos:
    • Direkt smärta över muskelfäste
    • Indirekt smärta över muskelfäste (provokation i rörelse)
    • Minst tre månaders duration
    • Radiologiska förändringar med förkalkning i sen- eller muskelfäste
  • Tenosynovit
    • Smärta (direkt och indirekt)
    • Svullnad
    • Värmeökning över senskida
    • Rörelseinskränkning
  • Allmänt status
    • Hjärta/lungor
    • Blodtryck
    • BMI
    • Midjemått

Andra tecken på Mb Bechterew/spondylartritsjukdom 

  • Perifer artrit
  • Entesit (i hälregionen)
  • Daktylit
  • Främre uveit
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
  • Psoriasis
  • Signifikant smärtreduktion med COX-hämmare
  • Familjär förekomst av spondylartritsjukdom
  • Vävnadstyp HLA B27
  • SR/CRP-stegring

Schobers test

Schobers test går ut på att mäta ländryggradens rörlighet genom att markera taggutskottet – (Processus spinosus) på 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm däröver med patienten stående i upprätt position. Under maximal framåtböjning registreras ökningen mellan dessa två punkter. Om patienten kan nå golvet med fingrarna är ökningen i normala fall 5 cm.

Sidoflexion 

Mät ländryggradens rörlighet i sidled med patienten stående upprätt mot vägg. Markera sedan fingertopparnas distala position i upprätt ställning - markeras på låren) och notera de nya distala positionerna vid sidoflexion höger och vänster. I normala fall är det minst 10 cm skillnad mellan upprätt läge och maximal sidoflexion.

Thoraxexpansion

Använd ett måttband för att mäta tätt runt thoraxskelettet i höjd med 4:e interkostalrummet. Med handflatorna placerade mot bakhuvudet görs maximala in- och utandningar. Skillnaden mellan maximal inspiration och maximal exspiration utgör thoraxexpansionen. Ange medelvärdet av tre mätningar. I normala fall är skillnaden över 4 cm.

Entesit - Muskelfästesinflammation

Entesiter kräver minst 3 av följande:

  • Direkt smärta över muskelfäste
  • Indirekt smärta över muskelfäste (provokation av rörelse)
  • Minst tre månaders duration
  • Radiologiska förändringar (förkalkning i sen- och/eller muskelfäste)

Allmänt status

Samsjuklighet framför allt hjärt-/kärlsjukdom

  • Hjärta och lungor
  • Blodtryck
  • BMI

Självskattning av sjukdomsaktivitet

Patienter som är under utredning för psoriasisartrit såväl vid uppföljning av patienter med manifest sjukdomsbild bör få skatta sin smärta och totala (globala) sjukdomsaktivitet med hjälp av en 100 mm lång ”visual analog scale” (VAS). Patienter med nydebuterad PsA har lika uttalad smärta som patienter med nydebuterad reumatoid artrit (RA). Det är nu visat att trots tillgänglig behandling kvarstår smärtan hos patienter med PsA. Behandlande läkare bör optimera den smärtlindrande behandlingen.

Labb & blodprov

  • Mätning av SR, CRP, B-Hb, B-LPK och B-TPK för att bedöma grad av inflammatorisk aktivitet.
  • S-kreatinin - njurfunktion kan vara påverkad.
  • IgA kan vara förhöjt, men detta saknar diagnostisk och prognostisk betydelse.
  • RF/anti-CCP-antikroppar - för klassifikation och vid differentialdiagnostik gentemot reumatoid artrit (10% av patienterna med PsA är RF-positiva).
  • S-urat - för differentialdiagnostik gentemot giktartrit (diagnos ställs vid förekomst av ljusbrytande kristaller i ledvätska).
  • Ledpunktion – för frågeställning septisk artrit, kristallartrit (ta B-glukos, ledvätskeglukos, -albumin, -LPK, direktmikroskopi, aerob samt anaerob odling).
  • Blodfetter – kartläggning av riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom.

Röntgen

  • Röntgen av perifera leder utgår från ledengagemanget. Målsättningen är primärt att ställa diagnos och bedöma sjukdomens aktivitet och prognos. Observera att män destruerar oftare än kvinnor. Senare kan uppföljning av sjukdomsbild och terapi, liksom bedömning inför operation bli aktuella frågeställningar vid röntgenundersökning.
  • Slätröntgen av SI-leder och ländrygg/halsrygg utförs med målsättning att fånga patienter med tyst axial sjukdomsbild, ofta utan kliniska symptom. Axialt engagemang är en negativ prognostisk faktor som ofta är förbisedd. MRT ska utföras vid inflammatoriska axiala symptom enligt rekommendationer för axial spondylartrit. Destruktioner i halsryggen, ofta tysta, är även viktiga att beakta inför eventuell operation med sövning.
  • Artritis mutilans är ett ovanligt tillstånd vid PsA med uttalade destruktioner och benproliferation. Diagnosen ställs via röntgen. Drabbar framför allt patienter med tidig debut av PsA varför dessa patienter bör följas upp med röntgen av händer och fötter mer frekvent. Fråga efter mutilerande förändringar!
  • Ultraljud av engagerade leder eller mjukdelar kan i vissa fall vara av värde i samband med utredning och för bedömning av terapieffekt.

Diagnos

  • CASPAR klassifikationskriterier för psoriasisartrit (PsA):
  • Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild) samt mer än eller lika med 3 poäng av följande; (hudpsoriasis vid undersökningstillfället ger 2 poäng, övriga fynd ger en poäng var).
  • Vid undersökningstillfället pågående hudpsoriasis, anamnes (verifierad av läkare) på egen psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis.
  • Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inklusive onycholys, pitting, och hyperkeratos.
  • Negativ Reumatoid Faktor-test (RF) med valfri metod.
  • Pågående daktylit, definierad som svullnad av en hel tå/finger, eller anamnes på daktylit bedömd av reumatolog.
  • Radiologiska förändringar; juxtaarticular bennybildning (ej osteofyter) på slätröntgen av händer och fötter.

Behandling av psoriasisartrit

För att minska risken för svåra senkomplikationer är tidig diagnos, en tillmötesgående patient och en kompetent läkare av stor vikt. Riskfaktorer är tidig sjukdomsdebut, allvarlig hudsjukdom, tidiga röntgenförändringar, engagemang av många leder (bestående polyartritbild), hög SR samt dålig effekt av NSAID:s.

Sjukdomsaktivitet

Vid bedömning av sjukdomsaktivitet ska samtliga domäners aktivitet skattas:

  • Hud
  • Leder
  • Enteser
  • Naglar
  • Rygg

Aktivitetsbedömningen omfattar graden av engagemang och effekten på funktion.

Patientens egen bedömning av smärta och sjukdomsaktivitet ska ingå vid bedömningen av sjukdomsaktiviteten.

Icke-farmakologisk behandling av Psoriasisartrit

  • Sjukgymnastik/fysioterapi och träning - Remiss till en sjukgymnast som ger patienten ett träningsprogram.
  • Därtill adderas simning och/eller gruppträning.
  • Uppföljning görs av både läkare och sjukgymnast för att avgöra om träningen ger effekt.
  • Dietist och kost för eventuell viktnedgång vid övervikt kan ge positiv effekt då läkemedlet kan intas i lägre doser.
  • Rökning avrådes.
  • Förbättrad ergonomi i arbetet.

Farmakologisk behandling

NSAID-preparat – Antiinflammatoriskt

Upp till 80% av patienterna upplever god till mycket god symtomlindring av NSAID-preparat. Preparatet ska användas kontinuerligt så länge kliniska tecken på inflammation föreligger. Under graviditet ska NSAID inte användas.

IL-17A-hämmare

Cosentyx (Sekukinumab) 

Cosentyx  är en IL-hämmare som administreras subkutant.

Cosentyx har effekt både som första linjens biologiska behandling efter NSAID och även för patienter som inte svarat tillräckligt på TNF-hämmare. Signifikant och ihållande effekt har visats på: 

  • Patientrapporterad sjukdomsaktivitet
  • CRP
  • Trötthet
  • Fysisk funktion
  • Rörlighet
  • Livskvalitet

Övriga biologiska läkemedel: 

Adalimumab - En human anti-TNFa monoklonal antikropp som administreras subkutant, anti-TNFa. - Certulizmabpegol – Ett Fab-fragment av en rekombinant humaniserad antikropp mot TNFa, anti-TNFa.

Etanercept – En löslig receptor till TNFa, anti-TNFa. 

Golimumab – En human monoklonal antikropp som bildar stabila komplex med lösliga och transmembrana bioaktiva formerna av humant TNFa, anti-TNFa.

Infliximab - En chimär, monoklonal antikropp till TNFa som ges som intravenös infusion, anti-TNFa. 

Ustekinumab – En helt human IgG1κ monoklonal antikropp som binder med specificitet till den delade p40-proteinenheten av de humana cytokinerna IL-12 och IL-23, IL-12/23 hämmare. 

Ixekizumab – En monoklonal IgG4-antikropp som binder IL-17A, både IL-17A och IL-17A/F, IL-17A-hämmare

 

För samtliga biologiska läkemedel gäller att terapistart skall föregås av utredning av patienten med avseende på exponering eller latent tbc med anamnes, lungröntgen och PPD. Hepatitscreening rekommenderas liksom bedömning av eventuell hjärtsvikt. Vaccinationer inklusive pneumokockvaccin bör föregå terapi med biologiska läkemedel För övrig information hänvisas till FASS och Svensk reumatologisk förenings rekommendationer.

Behandlingen följs upp i enlighet med Svensk reumatologisk förenings rekommendationer med i första hand:

  • Läkarens globala sjukdomsskattning
  • Patientens globala sjukdomsskattning (VAS)
  • Patientens smärtskattning (VAS)
  • Funktion (t.ex. HAQ)
  • SR/CRP
  • Ledindex med svullna leder (66 ledsindex)
  • Ledindex med ömma leder (68 ledsindex)

Aktivitet och effekt av terapi rekommenderas att följas med DAPSA (Disease Activity index for Psoriatic Arthritis) som omfattar:

  • Summan av ömma leder (68)
  • Svullna leder (66)
  • CRP (mg/dL)
  • VAS av global sjukdomsaktivitet (cm)
  • VAS smärta (cm)

DAPSA gränsvärden för sjukdomsaktivitet:

  • < 4: Remission
  • 4,1 - 14: Låg sjukdomsaktivitet
  • 14,1 - 27,9: Måttlig sjukdomsaktivitet
  • > 28: Hög sjukdomsaktivitet

DMARD:s

Utifrån evidens och klinisk erfarenhet kan leflunomid (Arava), metotrexat, sulfasalazine (Salazopyrin) och även guldsalter (Myocrisin), ciklosporin (Sandimmun) rekommenderas till patienter med måttlig till allvarlig perifer psoriasisartrit.
PUVA och annan ljusbehandling

Patienter med PsA har ibland god effekt, även på ledsymtomen, av PUVA (psoralen och ultraviolett ljus A), vilket ordineras i samråd med hudläkare. Likaså har PsA-patienterna ofta god nytta av klimatvård med sol, värme och träning.

Kortisoninjektioner

Lokala kortisoninjektioner ges vid entesiter, tenosynoviter, tendiniter och artriter. Vid extraartikulär injektion ges metylprednisolon (Depo-Medrol), 40 mg/ml, ca 1 ml över entesit eller tenosynovit. Vid intraartikulär injektion ges triamcinolon(Kenacort-T, Lederspan) 40 mg/ml respektive 20 mg/ml från 0,1 (MCP-led) till 1 ml (axel- och knäled) beroende på ledens storlek. Vissa patienter upplever nytta av kortisoninjektion över SI-led. 1 ml metylprednisolon (Depo-Medrol) 40 mg/ml ges över inflammerad SI-led eller om möjligt CT-ledd injektion i SI-led.
Observera att triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) som deponeras extraartikulärt kan förorsaka vävnadsatrofi med mjukdelsförlust.
Informera alltid patienten om risk för septisk artrit efter lokal ledinjektion.

Systemiska kortikosteroider

Försiktighet bör iakttas vid ordination av systemiska kortikosteroider. Dessa ska användas med försiktighet p.g.a. risken för recidiv och uppblossande psoriasis vid uttrappning av systemiska kortisonpreparat.

Referenser

Haroon, M., Gallagher, P. & FitzGerald, O. Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Annals of the rheumatic diseases 74, 1045-1050, doi:10.1136/annrheumdis-2013-204858 (2015).

Lloyd, P., Ryan, C. & Menter, A. Psoriatic arthritis: an update. Arthritis 2012, 176298, doi:10.1155/2012/176298 (2012).

Taylor W. Gladman D, Helliwell P, Marcheoni A; Mease P, Mielants H, CASPAR Study Group. Arthritis Rheum. 2006, 54, 2665-2673.

Mease P. Management of psoriatic arthritis: the therapeutic interface between rheumatology and dermatology. Curr Rheumatol Rep. 2006 Oct;8(5):348-54.

McGonagle D. Imaging the joint and enthesis: insights into pathogenesis of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 Suppl 2:ii58-60.

Svensson B. Psoriasisartrit Utgiven av Svenska Psoriasisförbundet och reumatikerförbundet 1997.

McGonagle D, Lories RJ Tan AL et al. The concept of a ”synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum 2007;56:2482-91.

Gladman DD, Psoriatic arthritis. Dermatologic Therapy 2009;22:40-55.

Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28:2274-2282.)

Klareskog L, Saxne T, Enman Y (red.) Reumatologi. 2011 Studentlitteratur, Lund.

Ramonda R. et al., J Rheumatol. 2012 Sep;39(9):1844-9, Anterior chest wall involvement in early spondyloarthritis: Advanced diagnostic tools.

Kingsley GHm Kowalczyk A, Taylor H, et al, A randomized placebo-controlled tiral of methotrexate in psoriaic arthritis. Rheumatol 2012;51:1368-77.

Coates L, Kavanaugh A, Mease Ph, Soriano ER, Acosta Felquer ML, Amstrong AW et al. Group for research and assessment of psoriasis and psoriatic arthritis: Treatment recommendations for psoriatic arthritis 2015. Arthritis Rheum 2016 Jan 8 doi.10 1002/art39573 (Epub ahead of print)

Coates LC, Helliwell PS. Methotrexate Efficacy in the Tight Control in Psoriatic Arthritis Study. J Rheumatol. 2015 Dec 15. pii: jrheum.150614. [Epub ahead of print]

Geijer M, Lindqvist U, Husmark T, Alenius G-M, Larsson PT, Teleman A, Theander E. The Swedish Early Psoriatic Arthritis (SwePsA) Registry 5-year follow-up: Slow but substantial radiographic progression mainly in men with abnormal baseline score and dactylitis. Rheumatol 2015;doi:10, 3899/jrheum 150165.

Den här webbplatsen avser att använda cookies för att förbättra webbplatsen och din upplevelse av den. Genom att fortsätta att navigera runt på webbplatsen accepterar du vårt användande av cookies. Om du vill ha mer information och/eller inte vill använda cookies när du besöker vår webbplats, besök Om Cookies.