Nya behandlingsriktlinjer från europeiska, amerikanska och andra internationella expertorganisationer har förändrat synen på behandling av kronisk hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF)1–3. Man anser nu att det finns fyra klasser av läkemedel som, oberoende av varandra, har visat en signifikant effekt för att minska sjuklighet och mortalitet vid HFrEF. Det finns en växande enighet om att alla fyra läkemedlen ska ges i kombination som en basbehandling till alla HFrEF-patienter. Dessutom bör man sträva efter att påbörja behandling med alla fyra så snart som möjligt, givet att patienten tolererar behandlingen.

Men hur ska det här gå till i klinisk praxis? Hur säkerställer man att patienterna ges en optimerad behandling samtidigt som man minimerar risken för biverkningar? Det råder fortfarande stor osäkerhet kring hur behandlingen med dessa fundamentala läkemedel ska initeras. I vilken ordning ska de sättas in och hur snabbt kan man sätta in dem? 

En aktuell review-artikel av Sharma A et al i Journal of the American College of Cardiology 2022 sammanfattar dagens kunskapsläge baserat på en tankesmedja med hjärtsviktsexperter från USA och Kanada. Med stöd från detta möte vågar sig författarna på att föreslå hur implementeringen av de nya riktlinjerna skulle kunna gå till i praktiken.

 

Sekventiell behandling rekommenderas inte längre4

Historiskt sett har behandlingen av HFrEF följt ett sekventiellt schema där behandlingen vanligtvis inleds med ACEi/ARB följt av en beta-blockerare och först därefter MRA. Patienter med kvarstående symtom har efter en tids behandling kunnat bli aktuella för ARNI (istället för ACEi/ARB) och i sista hand behandling med SGLT2i. Real-world data visar att tidsförloppet mellan första och sista läkemedel ofta blir mycket utdraget (6–12 månader) och att många patienter aldrig ges möjlighet att behandlas optimalt med alla fyra läkemedelsklasserna. Att eftersträva måldos i en sekventiell upptitrering av läkemedel ökar även risken att patienten reagerar med biverkningar, något som sannolikt fördröjer eller förhindrar tillägg av ytterligare prognosförbättrande läkemedel.

 

Introducerar begreppet ”Quadruple Therapy”4

Eftersom alla de fyra basläkemedlen som rekommenderas vid HFrEF har visat betydande effekt redan vid låga doser, drar författarna slutsatsen att det är bättre att sätta in alla fyra i låg dos, gärna inom fyra veckor, än att titrera upp dosen för de individuella läkemedlen sekventiellt över längre tid. 

 

 

Detta benämner författarna ”Quadruple Therapy”. Resultat från PARADIGM-HF och EMPEROR-reduced som jämför ARNI med enalapril respektive SGLT2i med placebo, indikerar att initiering av flera läkemedel tidigt kan möjliggöra högre tolerabilitet av MRA-behandling till följd av stabilisering av kalium och njurfunktion. I enlighet med detta resonemang leder därmed en tidig initiering av samtliga basläkemedel i lägre doser till en ökad möjlighet för optimerad behandling för HFrEF-patienter på lång sikt.

”Initiering av flera läkemedel tidigt ger ökad möjlighet till optimerad HFrEF-behandling över tid.”

 

Utnyttja tiden på sjukhuset för att optimera behandlingen4

Även om rekommendationen att initiera de fyra basläkemedlen så tidigt som möjligt huvudsakligen vänder sig till öppenvården, anser författarna att perioden som patienten tillbringar på sjukhuset är lämplig för att initiera och optimera behandlingen så långt det går. Författarna hänvisar till flera HFrEF studier där behandling som ordinerats vid utskrivning sällan modifieras, titreras eller optimeras under det första året efter utskrivning. Därför menar författarna att vi kan bli bättre på att utnyttja tiden på sjukhuset för att optimera behandlingen innan patienten skrivs ut.

För att förenkla implementeringsstrategin delar författarna in HFrEF-patienterna i tre kategorier och föreslår sedan ett implementeringsschema anpassat för var och en av dessa:

  1. Kronisk stabil HFrEF
  2. Akut dekompenserad HF med HFrEF
  3. Stabil öppenvårdspatient med nydebuterad icke-ischemisk HFrEF

 

Fokus för implementeringsschemat är att så snabbt som möjligt och med en minimerad risk för biverkningar säkerställa att HFrEF-patienterna ges en optimal behandling med de fyra basläkemedlen.

 

Denna figur sammanfattar strategin för att implementera de nya behandlings-rekommendationerna för patienter med akut hjärtsvikt (HF), kronisk HF och de novo HF, samt de biverkningar som man bör uppmärksamma.
Grafiken omarbetad av Novartis från ref 4.

Begränsningar4

Författarna avslutar med att betona att de här beskrivna rekommendationerna har vissa begränsningar. De tre olika patientprofiler som lyfts fram representerar visserligen vanliga kliniska scenarier, men det finns inte några specifika randomiserade studier som har visat säkerhet och effekt av en titreringsstrategi framför en annan. Man betonar även att det kan finnas farhågor angående kostnaden för dessa behandlingar som måste beaktas. Användningen av de mer moderna läkemedlen kan många gånger begränsas av kostnadsskäl.

 

Sammanfattning4

För att summera: Den aktuella artikeln föreslår hur en ny implementeringsstrategi av en optimerad HFrEF-behandling skulle kunna se ut i praktiken. Strategin bygger på att det är av största vikt för patienter med HFrEF att så snart som möjligt initieras på de fyra basläkemedlen. Genom att följa ovanstående implementeringsschema menar författarna att risken för död och sjukhusinläggning hos patienter med HFrEF kan minskas samtidigt som risken för biverkningar begränsas. Samtidigt efterlyses framtida prospektiva studier som kan ge ytterligare medicinskt stöd för de nya rekommendationerna.


Referenser
  1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. Eur Heart J 2021; 42(36):3599-3726.
  2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263–e421.
  3. McDonald M, Virani S, Chan M et al. Can J Cardiol 2021;37:531-546
  4. Sharma A, Verma S, Bhatt DL et al. Optimizing Foundational Therapies in Patients With HFrEF How Do We Translate These Findings Into Clinical Care? JACC: Basic to translational science 2022:7(5);504–517.
 
ENTRESTO® (sakubitril/valsartan) Rx. (F) Subvention endast enligt indikation. ATC kod C09DX04. Beredningsform: Filmdragerade tabletter. ENTRESTO hämmar neprilysin (via sakubitril) samtidigt som den blockerar AT1 receptorn (via valsartan). Indikation: Behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller något hjälpämne. ENTRESTO får inte administreras förrän tidigast 36 timmar efter avbruten behandling med ACE-hämmare. Tidigare konstaterat, ärftligt eller idiopatiskt angioödem. Samtidig användning med aliskireninnehållande läkemedel hos patienter med diabetes mellitus eller patienter med nedsatt njurfunktion. Allvarligt nedsatt leverfunktion, biliär cirros och kolestas. Andra och tredje trimestern av graviditet. Varningar och försiktighet: Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet. SBP<100 mm Hg. Hyperkalemi. Nedsatt njurfunktion. Måttligt nedsatt leverfunktion. ENTRESTO har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och andra maskiner. För pris och ytterligare information se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén: 2022-09-02. Novartis Sverige AB, Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se.
Betygsätt sidan
SE2211092595 (9 november 2022)
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request