Årets upplaga av ACR var med anledning av pandemin helt digital. Axialt engagemang och entesiter vid PsA var ett återkommande tema i både orala abstract presentationer och på postrar. 

Under denna session presenterades en post-hoc analys från ixekizumab studien SPIRIT-P1 (abstract 0449). Serum från 83 studiedeltagare analyserades och av dessa hade 28 radiologisk progress medan 55 hade inte progredierat radiologiskt under studien. Syftet var att hitta potentiella biomarkörer för radiologisk progress vid PsA. Man identifierade genom två olika proteomik metoder som supplementerades med kliniska baslinjedata 69 proteiner som uttrycktes olika mycket hos individer som progredierade radiologiskt jämfört med hos patienter som inte gjorde det.

Abstract 0452: Här presenterades en studie där man gjort helkropps 18F-FDG PET/CT på 15 patienter med PsA, 10 patienter med RA och 15 patienter med artros. Inflammationsbördan kvantifierades med SUVmax. Hos patienter med PsA kunde man med PET/CT visualisera synovit hos alla, entesit hos 14/15, nagelbäddsförändringar hos 9/15, axial inflammation hos 6/15, sakroiliit hos 2/15 och daktylit hos 2/15 patienter. Totalt undersöktes 2448 leder kliniskt och med PET/CT, överensstämmelse mellan kliniska fynd och PET/CT var totalt 77%. Man konkluderade att man med PET/CT kan identifiera hela spektrat av muskuloskeletalt engagemang vid PsA och att man med PET/CT kan differentiera mellan RA och PsA.

Abstract 1921: Mycket är okänt vad gäller axialt engagemang vid PsA, syftet i denna kohortstudie var att kartlägga MRT fynd i ryggrad/SI-leder hos patienter med aktiv PsA och hos psoriasis/PsA-patienter med ryggvärk samt att undersöka korrelation mellan MRT fynd och inflammatorisk ryggsmärta . I denna kohortstudie inkluderades totalt 93 patienter, dels 41 patienter med aktiv PsA med eller utan axiala symptom och dels 52 patienter med psoriasis och misstänkt eller diagnosticerad PsA som alla hade axiala symptom. Sjukdomsduration var kort, populationen hade i snitt haft psoriasis i 1,6 år. Patienterna bedömdes kliniskt och med MRT. Totalt uppgav 82% av kohorten att de hade ryggvärk vid baseline (när MRI utfördes), 37% befanns ha inflammatorisk ryggsmärta enligt ASAS definitionen, 57% bedömdes ha inflammatorisk ryggsmärta kliniskt av reumatolog (”rheumatologist impression”). 11% var HLA-B27 positiva. Prevalensen av spondylartrit på MRT värderades på två sätt, enligt ASAS definitionen hade 9,7% MRT fynd överensstämmande med axial spondylartrit medans radiologens intryck (”radiologist impression”) var att 12,9% hade fynd överensstämmande med spondylartrit. 

Överensstämmelsen mellan de olika definitionerna av inflammatorisk ryggsmärta och MRT fynd var sammanfattningsvis dålig. Den definition av inflammatorisk ryggsmärta som hade högst sensitivitet var reumatologens kliniska bedömning (56%) medan inflammatorisk ryggsmärta enlig ASAS kriterierna hade låg sensitivitet för positiv MRI (22%). Detta kan förklaras delvis utifrån demografiska faktorer. En av parametrarna i ASAS definitionen av inflammatorisk ryggsmärta är att den ska ha debuterat före 40 års ålder och debutåldern för PsA tenderar vara högre än så. 

Sammanfattningsvis fann man alltså en låg prevalens av MRT-mässig axial spondylartrit hos denna population av PsA- och PsO patienter trots en hög prevalens av ryggvärk och inflammatorisk ryggsmärta enligt klinisk bedömning av reumatolog.

Abstract 0450: En vedertagen bild av naturalförloppet vid AS är att skelettförändringar startar i SI-lederna och sedan fortsätter uppför ryggraden, i en jämn och långsam takt över tid. I en rapport från OASIS kohorten såg man tex på gruppnivå att AS-patienterna progredierade med i genomsnitt 1 mSASSS enhet årligen, men att det fanns en stor variation på individnivå, vilket väcker frågan om det finns olika fenotyper av radiologisk progress vid AS. Här presenterade man en analys av radiologiska data från 516 patienter med AS som ingick i PSOAS kohorten och hade röntgat ryggen minst 2 gånger. Man använde sig av group based trajectory modelling och identifierade i denna kohort 4 olika mönster/fenotyper vad gäller spinal radiologisk progress mätt med mSASSS. 37% progredierade inte alls, 26% uppvisade radiologisk progress sent i sjukdomsförloppet, 19% progredierade tidigt i sjukdomsförloppet och 18% uppvisade en snabb (och tidig) radiologisk progress. 

Abstract 1922: Diagnostic delay vid AS är kring 9 år i UK och detta har inte förbättrats över tid. Dr Raj Sengupta presenterade ett spännande projekt där man med machine learning utvecklat en metod för att identifiera patienter med potentiell AS utifrån befintliga data i primärvårdsjournaler. I projektet användes data från primärvårdsdatabasen CPRD i UK. 

I studien ingick 5090 patienter som fått en AS diagnos under 2005–2018 och som hade ≥10 journaluppgifter/vårdkontakter under studieperioden innan de fick sin AS diagnos, samt 5089 matchade kontroller utan AS. Man identifierade 820 relevanta variabler/items kopplade till klinisk presentation, remissflöde, labresultat och läkemedelsbehandling som kunde extraheras från journaldata. Studiedeltagarnas journaler ”dammsögs” sedan på sådan data. 3902 patienter och 3911 kontroller hade minst en relevant uppgift i journalen och inkluderades i datasetet som man sedan applicerade machine learning på för att konstruera en algoritm som kunde identifiera AS patienter. Den resulterande algoritmen hade en specificitet på 96% och en sensitivitet på 75% för AS. 

De parametrar som kännetecknade AS patienter från kontroller var bland annat antal vårdkontakter, ålder vid vårdkontakter, ålder vid NSAID-förskrivning, antal blodprover, resultat av blodprover, antal remisser.

Den resulterande algoritmen skulle potentiellt kunna användas för att automatiskt flagga en individ som en potentiell AS patient i primärvårdens journalsystem, vilket skulle kunna minska fördröjningen till diagnos vid AS.

Abstract 0488: Philip Mease presenterade 16 veckors resultat från en fas2b studie av Brepocitinib vid PsA. Substansen är en Tyrosine kinase 2 / janus kinase 1 hämmare. Han beskrev att TYK2 signalering är en förutsättning för att aktivera frisättning av IL-17 via IL-23 receptorer och att hämning av TYK2 torde ge en djupare hämning av IL-12/23 signallering än vad JAK-1 hämning enbart ger. I studien randomiserades patienter med aktiv PsA (n=218) till 3 olika doser av brepocitinib (10 mg / 30 mg / 60 mg) alternativt placebo under 16 veckor, med en öppen förlängning fram till vecka 52 där alla fick brepocitinib 30 mg eller 60 mg. 

ACR20 vid vecka 16 var det primära utfallsmåttet och uppnåddes av en signifikant högre andel av patienterna som fick 30 eller 60 mg brepocitinib jämfört med i placebogruppen (66,7%/74,6% i brepocitinib armarna vs. 43,3% i placebogruppen), med bibehållen effekt i vecka 52. Sekundära utfallsmått som rapporterades var ACR50, ACR70, MDA respons, PASI75 och PASI90. Säkerhetsprofilen var jämförbar med vad man sett för de godkända JAK-hämmarna. Under studien inträffade inga MACE, VTE eller dödsfall.

Abstract 0489 var en presentation av en fas 1 studie av MK2-hämmaren CC-99677 på 37 friska frivilliga som fick substansen i doser upp till 150 mg under 14 dagar. CC-99677 tolererades väl. Ex-vivo analyser av helblod från deltagarna visade att cellernas förmåga att producera IL-6 och TNF-α hämmades under hela doseringsperioden, dvs man såg inga hållpunkter för tachyphylaxi så som man sett vid tidigare försök att hämma p38. Fas-2 studier på axSpA patienter planeras.

Abstract 0491 var en presentation av 3-års data från BE AGILE studien där IL-17F/IL-17A hämmaren bimekizumab studerades vid AS. Av totalt 303 patienter som randomiserades ursprungligen så fullföljde 224 (73,9%) den öppna förlängningsstudien till vecka 156 med bibehållen effekt. Inga nya säkerhetssignaler identifierades.

Abstract 1945: Återigen var det Dr Baraklios som presenterade. Denna gång handlade det om effekten av JAK-hämmaren upadatacitinib på axiala manifestationer av PsA. I en post-hoc analys av SELECT-PsA 1 och SELECT-PsA 2 studierna inkluderades de patienter som vid baseline hade axialt engagemang, vilket definierades utifrån BASDAI ≥ 4 och BASDAI Q2 ≥ 4 vid baseline SAMT att läkare bedömde att det förelåg axialt engagemang.

I studierna ingick totalt 2345 patienter, därav inkluderades 569 (24%) i denna post-hoc analys och för dessa utvärderades förändring i BASDAI från baseline vid v24 och v52. För upadatacitinib såg man signifikant större minskning (förbättring) av BASDAI vid v24 jämfört med placebo. För jämförelsen mot adalimumab sågs en numerärt större minskning av BASDAI vid v24 och v56 utan statistisk signifikans.

Abstract 0453: Detta var en presentation av data från fas3 studierna av IL-23 hämmaren risankizumab vid PsA, KEEPsAKE 1 och 2, där risankizumab 150 mg vecka 0, 4 och 16 jämfördes mot placebo.  I de två studierna inkluderades totalt 1407 patienter, 964 i KEEPsAKE 1 och 443 i KEEPsAKE 2. Båda studierna inkluderade vuxna patienter med aktiv PsA, populationen i KEEPsAKE 1 var cs-DMARD-IR men bionaiv, medan man i KEEPsAKE 2 hade en blandad population av patienter som var cs-DMARD-IR och/eller hade fallerat på ett eller flera biologiska läkemedel tidigare (206 av 443). Det primära utfallsmåttet för den poolade analysen av dessa studier var ACR20 vid vecka 24. ACR20 vid vecka 24 uppnåddes av signifikant fler i risankizumab gruppen (55,5%) och jämfört med i placebogruppen (31,3%). Bland sekundära utfallsmått fanns bland annat ACR50, ACR70, MDA, PASI90, HAQ, resolution av entesit och daktylit, samt förändring i BASDAI och ASDAS från baseline. Risankizumab behandlade patienter uppvisade en större förbättring jämfört med placebogruppen i alla dessa parametrar vid vecka 24. KEEPsAKE 2 är för övrig nyligen publicerad. I publikationen finns sparsamt med data avseende utfall för subgruppen patienter som tidigare fallerat på biologiskt läkemedel, tyvärr presenterades inget ytterligare avseende detta under denna presentation.

Ett stort antal postrar relaterade till SpA och PsA presenterades. Poster-sessionerna var uppdelade i kategorierna Basic Science (n=23), Diagnosis, Manifestations and Outcomes (n=98) och Treatment (n=101), här presenteras ett urval. De flesta postrar hade en inspelad 2–3 minuter lång presentation man kunde ta del av vilket ofta var värdefullt.

Poster 0049: Presenterade effekten av CC-99677, en MK2-hämmare, in vitro samt i en djurmodell av PsA. MK2 är en ”downstream target” för p38. Aktivering av p38 leder till ökad frisättning av cytokiner som TNF, IL-17 och IL-6 vilket medieras av MK2. Tidigare försök att hämma p38 primärt har inte fallit väl ut då sådan hämning resulterat i tachyphylaxi, dvs. minskad effekt eller toleransutveckling vid upprepade doser av inhibitorn. Postern redogjorde för att tachyphylaxi inte setts vid hämning av MK2 med CC-99677 varken in vitro eller i djurmodellen av PsA. I djurmodellen sågs minskad inflammation i både hud och tassar. Under mötet presenterades också resultat av en fas1 studie av samma substans, se ovan. (Abstract 0489)

Poster 0934: Post hoc analys av ixekizumab studierna COAST-V/W OCH COAST-X där syftet var att värdera könsskillnad avseende respons hos axSpA patienter. Vid baseline skattade kvinnor sin nattliga ryggsmärta samt sin trötthet som sämre än vad männen gjorde. 

Kvinnorna uppnådde i lägre utsträckning än män ASAS40 respons och ASDAS >2.1 med ixekizumab behandling vid vecka 16 men skillnaderna var mindre uttalade i vecka 52, detta gällde både för r-AxSpA och nr-AxSpA. Kvinnor hade också numerärt en mindre förändring i BASDAI från baseline jämfört med männen. Resultaten talar för att det kan ta längre tid för kvinnor än för män att uppnå maximal respons med ixekizumab behandling vid AxSpA.

Poster 1334: AQUILA är en observationell real-world studie av patienter med secukinumab behandlad PsA och AxSpA. Här presenterades en köns-stratifierad analys av de 1278 PsA patienterna i studien, 531 män och 747 kvinnor. En högre andel av kvinnorna rökte och hade BMI>30 vid baseline och kvinnorna var något äldre än männen. Kvinnorna skattade med PsAID-12 sin sjukdomsbörda högre (sämre) än vad männen gjorde vid baseline men både kvinnor och män hade i genomsnitt 3,7 svullna leder. Fram till vecka 52 förbättrades män och kvinnor lika mycket avseende både patientrapporterade utfallsmått och ledsvullnader och man såg ingen signifikant skillnad mellan könen i läkemedelsöverlevnad.

Poster 1347 var en post-hoc analys av data från ixekizumab studierna SPIRIT-P1 och SPIRIT-P2, i dessa studier ingick totalt 780 patienter med aktiv PsA som randomiserades till ixekizumab eller placebo. I denna post-hoc analys inkluderades de 313 patienter (40%) som hade en symptombild talandes för axialt engagemang vid baseline, detta definierades utifrån score på BASDAI frågor 2, 5 och 6 (ryggsmärta, intensitet av morgonstelhet, duration av morgonstelhet). En signifikant högre andel patienter i ixekizumab-gruppen jämfört med placebogruppen uppnådde BASDAI50 vid vecka 16 (32% vs. 11%, p<0.001) och vecka 24 (38% vs 8%, p<0.001). 
Poster 1330. Philip Mease presenterade en post-hoc analys av DISCOVER 1&2 studierna. I dessa studier randomiserades totalt 1120 patienter med aktiv PsA till guselkumab eller placebo. Av dessa hade 246 patienter (22%) axiala symptom och radiologisk eller MRI-mässig sakroiliit och inkluderades i post-hoc analysen. 52 veckors data har presenterats tidigare men här presenterades resultat fram till vecka 100 som visade att effekten på ryggsmärta, BASDAI och ASDAS bibehölls fram till vecka 100.

Poster 1811 var också en post-hoc analys av DISCOVER 1&2 studierna. Förvirrande nog så anges i denna poster att det var 312 patienter som hade axiala symptom och radiologisk eller MRI-mässig sakroiliit i studierna och inte 246 som i föregående poster. Här presenterades BASDAI och dess subkomponenter vid vecka 0, 8, 16, 24 och 52 för dessa patienter. Alla subkomponenter av BASDAI förbättrades fram till vecka 24 och en separation från placebo syntes redan i vecka 8. 

Poster 1341 var en post-hoc analys av data från ixekizumab studien SPIRIT-H2H. I studien ingick totalt 566 patienter med aktiv PsA som randomiserades till ixekizumab eller adalimumab. I den aktuella post-hoc analysen studerade man den subgrupp av patienter som a) hade CRP<5 vid baseline och b) hade studieläkemedlet i monoterapi, dvs ingen samtidig csDMARD. Dessa patienter (n=103) stratifierades utifrån om de under studiens gång uppnådde inflammationskontroll eller ej. Inflammationskontroll definierades på två olika sätt, dels som CRP<5 mg/L under vecka 4–24 och dels som ≥50% förbättring i SJC under vecka 8–24. För de ixekizumab behandlade patienterna såg man en förbättring avseende smärta (”joint pain”) vid vecka 52 som var oberoende av inflammationskontroll. Författarna konkluderar att detta talar för att ixekizumab har effekter på smärta som är oberoende av inflammationskontroll. Det bör dock noteras att det är mycket få patienter i denna post-hoc analys som har okontrollerad inflammation, 15 respektive 16 patienter i ixekizumab- respektive adalimumab-armen.

Poster 1340: Här presenterades en post-hoc analys av Select PsA 1 & 2 studierna där totalt 2347 patienter med aktiv PsA randomiserades till upadacitinib, adalimumab eller placebo. Denna analys avsåg effekt på entesit hos den subgrupp av patienter som hade entesit vid baseline (definierat som LEI>0 eller SPARCC>0) och behandlades med upadacitinib eller placebo, n=1274. Man såg en signifikant större förbättring avseende LEI och SPARCC hos upadacitinib behandlade patienter jämfört med placebo från vecka 12. Effekten på entesit bibehölls fram till vecka 52. En högre andel patienter i upadacitinib gruppen jämfört med i placebogruppen uppnådde resolution av entesit (LEI=0) vid vecka 12 (44,7% vs 28,1%, p<0,0001), 16 och 24. I postern redogjordes också för på vilka lokaler de patienter som inte uppnådde resolution hade entesit, alla lokaler i LEI och SPARCC entesit-indexen var representerade, dvs man såg inte att några särskilda entesit-lokaler var mer behandlingsresistenta än andra.

Poster 1809: Här presenterades en post-hoc analys av tofacitinib studierna OPAL Broaden och OPAL Beyond där totalt 816 patienter med aktiv PsA randomiserades till tofacitinib eller placebo. Post-hoc analysen avsåg effekt på entesit. 479 patienter med LEI>0 och 227 patienter med LEI=0 inkluderades i analysen (det saknas alltså 110 patienter i post-hoc analysen, kanske pga missing baseline data avseende entesit?). LEI är ett entesit-index där 3 enteser värderas bilateralt, maximal (sämst) poäng är således 6. Resultaten presenteras även här stratifierat utifrån entesit-lokal och även utifrån antal påverkade enteser vid baseline. Det går inte att utröna den totala andelen patienter med resolution av entesit eller ∆LEI från baseline för tofacitinib gruppen respektive placebogruppen som helhet från de presenterade figurerna men författarna anger att en lägre andel tofacitinib behandlade patienter hade entesit vid månad 3 jämfört med patienter i placebogruppen oavsett baseline lokalisation / antal påverkade lokaler. 

Poster 1352: Här presenterades en explorativ analys av data från en fas2 studie av deucravacitinib vid aktiv PsA. Syftet var att värdera utfallen stratifierat utifrån pågående bakgrundsbehandling med konventionellt DMARD. 132/203 patienter hade pågående csDMARD behandling, de allra flesta av dessa hade metotrexat. Patienter med och utan csDMARD uppvisade likartade förbättringar jämfört med placebo vid vecka 16 avseende kliniska utfallsmått, patientrapporterade utfallsmått och kompositmått. 

Poster 0363: Här presenterades 5-års data från PROOF studien som är en prospektiv observationell multicenter ”real-world”-studie av patienter med axial spondylartrit. Målsättningen med studien var att utvärdera sjukdomsbörda över tid hos patienter med axial spondylartrit. I studien inkluderades totalt 2165 patienter med axSpA enligt ASAS-kriterierna. Röntgendata var tillgängligt för 1612 patienter, av dessa hade 65% AS och 35% nr-AxSpA, i studien jämfördes dessa subgrupper med varandra. Patienter med AS var i större utsträckning män, hade högre CRP nivåer vid baseline och en något större andel hade behandling med TNF-hämmare vid baseline, medan IBD och psoriasis var vanligare vid baseline hos patienter med nr-AxSpA. 

Andelen patienter som erhöll behandling med NSAID, metotrexat, sulfasalazin och TNF-hämmare skiljde sig däremot inte åt mellan grupperna över tid och sjukdomsaktivitet enligt BASDAI och ASDAS var också likartad. 
L12: En prövar-initierad placebo-kontrollerad RCT på PsA där effekten av ustekinumab med och utan metotrexat utvärderades presenterades. 173 patienter med aktiv PsA randomiserades till ustekinumab med mtx eller ustekinumab med placebo. Randomiseringen var stratifierad utifrån om patienterna hade pågående metotrexat-behandling eller ej. De patienter som hade pågående metotrexat vid inklusion randomiserades alltså till placebo-metotrexat eller fortsatt metotrexat precis som patienter utan metotrexat vid inklusion. Det primära utfallsmåttet var non-inferiority av ustekinumab + placebo avseende förändring av DAS28 vid 24 veckor. Studien uppnådde sitt primära utfallsmått, vilket författarna tolkade som att det inte adderar någon nytta att fortsätta med eller initiera metotrexat för patienter med psoriasiartrit som inleder behandling med ustekinumab.

Valgerdur Sigurdardottir
överläkare, Reumatologkliniken Falu lasarett

Betygsätt sidan
SE2112151460 (15 december 2021)
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request