Under pågående COVID-19 pandemi var årets EULAR-konferens en verklig utmaning för både organisatörerna, de presenterande författarna och alla deltagare. Trots detta erbjöd e-konferensen en enorm mängd kunskap kring ett brett spektrum av reumatologiska diagnoser och inte minst psoriasisartrit (PsA) och axiala spondylartriter (axSpA).

Ett imponerande stort antal terapeutiska studier vid PsA och SpA presenterades vid årets konferens. 


Hitta i rapporten: Upadacitinib (UPA) | Guselkumab (GUS) | Bimekizumab Tildrakizumab Filgotinib | Guselkumab (GUS) vid axial PsA | Secukinumab (SEC) | BE-AGILE | RE-EMBARKco-medicinering med csDMARD | Överlevnad av SEC jämfört med TNF-hämmare | överlevnad av Ustekinumab (UST) och TNF-hämmare | data från SRQ om förekomst av uveit | EMAS TICOSPA | livsstilsfaktorernas roll


Till de mest spännande hör två fas-3 studier med Upadacitinib (UPA) vid PsA, en peroral reversibel JAK hämmare med ökad selektivitet för JAK1. I SELECT-PsA-1,[1] presenterad av Iain McInnes vid ’’opening plenary abstract session’’, randomiserades bionaiva patienter med aktiv PsA till antingen UPA 15mg/dag, UPA 30mg/dag, Adalimumab (ADA) 40 mg varannan vecka eller placebo (PBO). Primärt utfallsmått var ACR20 vid 12 veckor, medan ett antal sekundära utfallsmått utvärderades vid 12, 16 och 24 veckor. Behandling med UPA visade förbättring, redan efter andra veckan, i muskuloskeletala symtom samt avseende psoriasis, fysisk funktion, smärta och trötthet och hämmade vidare radiografisk progress. Vid 12 veckor var UPA 15/30 icke-inferiort jämfört med ADA för ACR20 medan superioritet visades för UPA 30. I SELECT-PsA-2,[2] presenterad av Philip Mease, randomiserades patienter med aktiv PsA och tidigare sviktande effekt eller intolerans mot minst en bDMARD (1:1:1) till UPA 15mg/dag, UPA 30mg/dag eller PBO. Det primära utfallsmåttet ACR20 bedömdes efter 12 veckor, medan ett antal sekundära utfallsmått bedömdes både vid vecka 12 och 24. UPA 15/30 visade signifikant effekt, så tidigt som vid vecka 2 och upp till vecka 24, i alla viktiga kliniska domäner av PsA, inkluderade leder och hud. Under den korta uppföljningstiden noterades inga nya säkerhetssignaler i båda studierna.

Av intresse var också ett års resultat från två fas 3-studier med Guselkumab (GUS), en human monoklonal antikropp som binder specifikt till p19-subenheten av IL-23. I DISCOVERY 1,[3] som inkluderade patienter med aktiv PsA trots standardterapi (+/- TNF-hämmare) randomiserades patienterna (1:1:1) till GUS 100 mg som gavs vecka 0, 4 och härefter var 8:e vecka eller GUS 100 mg som gavs vid vecka 0 och härefter var 4:e vecka eller PBO. Vid vecka 24 gick alla PBO-patienter över till GUS 100 mg var 4:e vecka. Den tidigare påvisade effekten av GUS för muskuloskeletala symtom samt hudsymtom, daktylit, enthesit, fysisk funktion och livskvalitet bibehölls under 1 år. I DISCOVERY 2,[4] som inkluderade endast bio-naiva patienter med aktiv PsA, följde samma protokoll. Effekten av GUS för led- och hud-symtom, fysisk funktion, livskvalitet och kompositmått samt hämning av radiografisk progress (GUS var 4:e vecka) bibehölls under 1 år. I båda studierna noterades inga oväntade säkerhetsproblem.

Det redovisades också två-års resultat av en fas-2 studie för Bimekizumab,[5] en monoklonal antikropp som selektivt neutraliserar IL-17A och IL-17F, samt ett-års resultat av fas-2 studier för Tildrakizumab [6] (en monoklonal antikropp med hög affinitet för IL-23p19) och Filgotinib [7] (en selektiv JAK1-hämmare) vid PsA. Alla tre visade långsiktig effekt på hud- och led-manifestationer samt förbättring i flera utfallsmått. 

En annan höjdpunkt i nyheterna om behandling av PsA var en studie som utvärderade effekten av Guselkumab (GUS) vid axial PsA.[8] I denna studerades effekten av GUS, hos patienter med aktiv PsA och bilddiagnostiskt bekräftad sakroiliit. Detta var en post-hoc-analys av 300 patienter (både bio-naiva och bio-exponerade) från de två fas 3-studierna av Guselkumab i PsA presenterade ovan, som randomiserades till GUS 100 mg sc vid vecka 0, 4 och härefter var 8:e vecka eller GUS 100 mg sc vid vecka 0 och härefter var 4:e vecka eller PBO varefter de följdes 24 veckor. Grupperna var relativt balanserade bortsett från lägre HLA-B27-positivitet i PBO-armen. Båda GUS-armarna förbättrade axiala symtom under 24 veckor, oavsett HLA-B27-status.

När det gäller SpA, presenterade Jürgen Braun den första fas-3 studie av Secukinumab (SEC) (+/- laddningsdos) vs PBO vid icke-radiografisk axial spondylartrit (nr-axSpA) (PREVENT).[9] Drygt 550 patienter (90% bionaiva) med nr-axSpA enligt ASAS kriterierna och objektiva inflammations tecken (positiv MR av SI-leder och/eller CRP stegring) randomiserades (1:1:1) till SEC 150mg med laddning, SEC 150mg utan laddning och PBO. Efter vecka 20 kunde patienterna behandlas med SEC 150mg eller standard behandling vilket ungefär 50% i båda SEC armarna och 67% i PBO armen gjorde. Det primära utfallsmåttet (ASAS40 hos bionaiva patienter) uppnåddes i båda SEC armarna vid 16 och 52 veckor. SEC 150mg gav betydande och varaktig förbättring av sjukdomstecken, symtom och inflammation på MR av SI-leder upp till 52 veckor, utan signifikant skillnad mellan SEC armarna eller några nya säkerhets signaler.

Desireé van der Heijde presenterade 48-veckors resultat från BE-AGILE-studien,[10] en fas 2b-studie som utvärderade effekten och säkerheten för Bimekizumab (BKZ) hos patienter med aktiv ankyloserade spondylit (AS). BKZ i olika doser (16, 64, 160, 320 mg q4w) och PBO testades fram till vecka 12, varefter PBO-patienter och de med de lägsta BKZ-doserna åter randomiserades till de andra två BKZ-doserna. Över 48 veckor visade BKZ-behandlande patienter med aktiv AS en snabb och långvarig förbättring i självrapporterad smärta, trötthet, sömn, funktion och livskvalitet. BKZ tolererades väl utan oväntade säkerhetsfynd.

En annan studie som väckte också intresse, var RE-EMBARK studien,[11] i vilken etanercept (ETN)-behandlade patienter med nr-axSpA som uppnådde inaktiv sjukdom (ASDAS <2.1) under första studie perioden (24 veckor) avbröt ETN och sedan följdes upp till 40 veckor. De som fick skov under denna period återinsattes på ETN med 12 veckors uppföljning. Totalt sett upplevde 75% av patienterna som avslutade ETN behandlingen skov under 40 veckors uppföljning och hälften av skoven blommade upp inom 16 veckor. Bland de som återinsattes på ETN uppnådde 62% inaktiv sjukdom inom 12 veckor.

Årets e-konferens präglades också av storskaliga studier inom PsA och axSpA baserade på ’’Real world evidence’’ data varav majoriteten presenterades av Skandinaviska representanter. 

Effekten av co-medicinering med csDMARD på behandlingsöverlevnad för den första TNF-hämmaren hos patienter med PsA studerades på cirka 15000 patienter från 13 europeiska länder (EuroSpA-samarbete).[12] Överlevnaden på läkemedel varierade avsevärt mellan länder. I den sammanslagna justerade analysen fanns 11% lägre risk för avbruten behandling med TNF-hämmare hos patienter med co-medicinering. När analyserna presenterades stratifierade på två landsgrupper baserat på huruvida deras patienter hade en läkemedelsöverlevnad över respektive under den genomsnittliga 1-års läkemedelsöverlevnaden, var överlevnadskurvorna för behandlingsgrupperna (+/- co-medicinering) och andelen som var kvar på TNF-hämmare efter ett år likartade i båda grupperna. Resultaten indikerade att co-medicinering med csDMARD har liten effekt på överlevnad av TNF-hämmare vid PsA. Samma fråga studerades på cirka 22000 patienter med axSpA efter samma studieutformning.[13] Variationen som observerades mellan länderna var också stor. Hos patienter med axSpA förknippades csDMARDs dock med förbättrad 1-års retention av TNF-hämmare.

Effektiviteten och 6-/12-månaders SEC överlevnad studerades vid både PsA och axSpA baserat också på real-life data från 13 europeiska länder (EuroSpA).[14,15] Hos 1543 patienter med PsA var 12-månaders överlevnaden för SEC hög (74%) och signifikant högre för b/tsDMARD-naiva patienter. Hos 1860 patienter med axSpA var 12-månaders SEC- överlevnad 72% och också högre hos b/tsDMARD naiva patienter. En högre andel bionaiva patienter jämfört med tidigare b/tsDMARD behandlade patienter uppnådde remission vid båda sjukdomarna, baserat på sjukdomspecifika remissionskriterier.

Överlevnad av SEC jämfört med TNF-hämmare vid både PsA och SpA undersöktes också baserat på data från 5 nordiska biologiska register.[16,17] Vid båda sjukdomarna användes SEC oftast som andra och ≥3:e linjens biologiska behandling. Vid PsA var läkemedelsöverlevnaden av SEC jämförbar med den för TNF-hämmare, och detta var också fallet för SEC vid SpA när den användes som 1:a eller 2:a linjens behandling, men sämre än ADA beträffande ≥3:e linjens behandling.

Överlevnad av Ustekinumab (UST) och TNF-hämmare vid PsA studerades i en kohortstudie från 8 europeiska länder (PsABio).[18] Det påvisades ingen skillnad i överlevnad av UST jämfört med TNF-hämmare, men UST i monoterapi hade bättre läkemedelsöverlevnad än TNF-hämmare i monoterapi. 

Ulf Lindström presenterade också en studie baserat på data från SRQ om förekomst av uveit hos patienter med SpA behandlande med SEC, och tre TNF-hämmare (ADA, ETN och infliximab(IFX)).[19] Det fanns en channeling av patienter med tidigare uveit mot behandling med ADA och bort från ETN. SEC och ETN var associerade med en högre förekomst av uveit än ADA och IFX, vilket antyder en sämre skyddande effekt av SEC och ETN mot uveit. Även om sensitivitetsanalyser försökte adressera channeling av behandlings, bör det preliminära resultatet tolkas med försiktighet enligt författarna. 

Av intresse var också en stor europeisk studie (European Map of Axial Spondyloarthritis - EMAS),[20] som bedömde den aktuella diagnostiska fördröjningen vid axSpA och faktorer som är förknippade med den diagnostiska fördröjningen. Den genomsnittliga diagnostiska fördröjningen var mer än 7 år. En av de mest associerade parametrarna till diagnostisk fördröjning var antalet vårdkontakter före diagnosen, vilket indikerade behovet av att minska felaktiga remitteringar av patienter med axSpA.

Via ytterligare en registerstudie utforskade man om orsaken till att avsluta behandling med den första TNF-hämmare påverkar effekten av den andra TNF-hämmare hos patienter med axSpA.[21]  Svaret på den andra TNF-hämmare var sämre jämfört med den första TNF-hämmaren. Patienter med sekundär svikt på den första TNF-hämmaren hade ett bättre svar på den andra TNF-hämmare jämfört med de som avslutat behandling med den första TNF-hämmare på grund av primär svikt.

En för Sverige intressant abstrakt berörde validitet av ICD-diagnoser för PsA i Svenska Nationella Patientregistret gentemot olika klassifikationskriterier för PsA.[22] Det visades sig att validiteten var bra med positivt prognostisk värde på 86% för uppfyllandet av fastställda PsA klassifikations kriterier.

Bland de mest spännande nyheterna inom axSpA var den första ''tight control (TC)/treat-to-target (T2T)'' -studien (TICOSPA).[23] I T2T-armen följdes patienterna en gång i månaden och behandling intensifierades för att uppnå remission (ASDAS <2.1), medan de som randomiserade till andra armen fick standard behandling med uppföljning var tredje månad och behandladling enligt reumatologens bedömning. Studiens primära utfallsmått var 30% förbättring av ASAS-hälsoindex (ASAS-HI). Även om det inte påvisades superioritet för T2T-armen jämfört med standard behandlingsarmen beträffande ASAS-HI, observerades en allmän trend till förmån för T2T-metoden, bland annat när det gäller hälsoekonomiska aspekter. Till skillnad från tidigare tight control studier vid RA (TICORA) och PsA (TICOPA) använde man ett annat primärt utfallsmått (ASAS-HI) än behandlingsmål (remission enligt ASDAS) vilket enligt de presenterade författarna upplevdes som innovativt och utmanande för den aktuella studien.

Ett antal abstrakt vid detta EULAR ägnades åt livsstilsfaktorernas roll och särskilt vilken betydelse fetma och rökning har för olika sjukdomsutfall och behandlingseffekt. Enligt en systematisk översikt och metaanalys av studier hos patienter med axSpA var övervikt och fetma båda förknippade med högre sjukdomsaktivitetsmått (BASDAI och ASDAS) jämfört med patienter med normal BMI.[24] En systematisk översikt av observationsstudier också hos patienter med axSpA visade att fetma var förknippat med ett sämre svar på TNF-hämmare behandling, medan effekt av rökning inte var tydlig eftersom resultaten från studierna var motstridiga.[25] Å andra sidan påverkade fetma inte behandlingseffekt och överlevnad av SEC vid axSpA under det första året, enligt real-life data från det turkiska biologiska registret.[26] Real-life data från Tyskland visade att behandlingseffekt med SEC vid axSpA inte skilde sig signifikant mellan rökare och icke-rökare, även om icke-rökare hade numeriskt bättre effekt avseende förbättring av sjukdomsaktivitet och andra utfallsmått.[27] 

Sist men inte minst presenterades 2019 års uppdateringar av EULARs rekommendationer för bland annat behandling av PsA (redan publicerade i Annals of Rheumatic Diseases i juni 2020).[28] Det som var nytt och viktigt att poängtera från PsA rekommendationer var att vid perifer artrit som inte har svarat adekvat på åtminstone en csDMARD bör bDMARD användas, samtidigt som man inte uttrycker någon preferens för TNF-hämmare framför IL-17- eller IL-12/23-hämmare. De senare två behandlingsalternativen föreslås vara första val vid hudengagemang som är extensivt och/eller ett relevant problem för patienten.


Sofia Exarchou Bitr. Överläkare Helsingborgs Sjukhus 2020-06-16Sofia Exarchou
Bitr. Överläkare Helsingborgs Sjukhus
2020-06-16
 

 

 

 

 

Referenslista:
1. McInnes et al EULAR 2020 abstract #LB0001
2. Mease et al EULAR 2020 abstract #OP0223
3. Ritchlin et al EULAR 2020 abstract #SAT0397
4. McInnes et al EULAR 2020 abstract #SAT0402
5. McInnes et al EULAR 2020 abstract #SAT0403
6. Mease et al EULAR 2020 abstract #OP0230
7. Gladman et al EULAR 2020 abstract #FRI0339
8. Helliwell et al EULAR 2020 abstract #OP0054
9. Braun et al EULAR 2020 abstract #OP0106
10. van der Heijde et al EULAR 2020 abstract #OP0105
11. van den Bosch et al EULAR 2020 abstract #OP0107
12. Lindström et al EULAR 2020 abstract #FRI0283
13. Nissen et al EULAR 2020 abstract #OP0109
14. Michelsen et al EULAR 2020 abstract #SAT0430
15. Michelsen et al EULAR 2020 abstract #THU0398
16. Lindström et al EULAR 2020 abstract #THU0394
17. Glintborg et al EULAR 2020 abstract #FRI0275 
18. Gossec et al EULAR 2020 abstract #SAT0398
19. Lindström et al EULAR 2020 abstract #OP0014
20. Garrido-Cumbrera et al EULAR 2020 abstract #OP0278
21. Rodrigues-Manica et al EULAR 2020 abstract #FRI0293
22. Wallman et al EULAR 2020 abstract #AB0846
23. Moltó et al EULAR 2020 abstract #THU0370
24. Ortolan et al EULAR 2020 abstract #FRI0319
25. Zurita-Prada et al EULAR 2020 abstract #SAT0396
26. Karakas et al EULAR 2020 abstract #THU0390
27. Peterlik et al EULAR 2020 abstract #FRI0289
28. Gossec et al. Annals of the Rheumatic Diseases 2020; 79 680-682 Published Online First: 20 May 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-2172
SE2006171986 (17 juni 2020)
×

Medical Information Request

×

Ask Speakers