Stora könsskillnader vid migrän och kronisk migrän

Migrän är en vanlig och plågsam sjukdom som orsakar stort lidande. Nästan 15 % av den vuxna befolkningen lider av migrän och tillståndet orsakar ett betydande produktionsbortfall.¹ Migränens svårighetsgrad är arierande. Vissa individer har en lindrig migrän med bara några få anfall om året vilka kan hanteras med vanlig smärtlindrande behandling. Andra har svårare migrän med kanske 4–5 anfall per månad och behov av kontinuerlig förebyggande behandling. Om en individ har huvudvärk i mer än 15 dagar per månad, varav minst 8 dagar med typisk migrän, brukar man säga att de har kronisk migrän. Kronisk migrän förekommer hos ca 1–2 % av befolkningen och är en allvarlig invalidiserande sjukdom med funktionsnedsättning och minskad livskvalitet.¹

1 av 7 vuxna har migrän^1,2

Stora könsskillnader mellan kvinnor och män

Det är en stor skillnad i prevalens av migrän mellan könen. Migrän är dubbelt så vanligt hos kvinnor och skillnaden mellan könen är oberoende av svårighetsgraden.2,3 Studier visar att även kronisk migrän är 2–3 ånger vanligare hos kvinnor än hos män.⁴

Migrän är det vanligaste hälsorelaterade handikappet för kvinnor i reproduktiv ålder.2

Men, migrän är inte bara vanligare hos kvinnor, anfallsdurationen är också längre och sjukdomsbördan tyngre för kvinnor än för män.⁵ Det gör att migrän är det vanligaste hälsorelaterade handikappet för kvinnor i reproduktiv ålder.² Skillnaden mellan könen har en tendens att visa sig redan i tonåren och håller sedan i sig under hela livet. Trots att migränprevalensen minskar på ett betydande sätt för kvinnor efter menopaus, är skillnaden mellan könen bestående.^6,7,8

Prevalens migrän vid olika åldrar.3 Figuren är anpassad av Novartis efter referens 3.

Prevalens kronisk migrän vid olika åldrar.4 Figuren är anpassad av Novartis efter referens 4.

Orsaker till migrän hos kvinnor

Det har spekulerats om att skillnaden i frekvens och svårighetsgrad av migrän mellan könen skulle bero på genetiska orsaker. Som att migrän skulle kunna vara autosomalt dominant hos kvinnor, medan det skulle kunna vara autosomalt recessivt hos män. Denna teori har dock en del brister, som t ex att flickor och pojkar före puberteten har ungefär lika mycket migrän och att skillnaderna mellan könen minskar efter klimakteriet.⁵

En mer trolig orsak till könsskillnaderna skulle kunna vara de kvinnliga könshormonen, östrogen och progesteron. Det finns många studier som visat att hormonsvängningar i samband med menstruationen är en av de viktigaste utlösande faktorerna för migrän och att frekvensen tycks vara kopplad till var i själva menscykeln man befinner sig.⁹ Dessutom är det vanligt att gravida kvinnor med migrän upplever betydligt mindre besvär under graviditeten när hormonnivåerna är höga, för att sedan få ganska betydande besvärsökning efter förlossningen, då både östrogen och progesteron sjunker på ett dramatiskt sätt.¹⁰

Faktorer som utlöser migrän i vanlighetsordning. Ju längre till höger man kommer på pilen, desto starkare stimuli. På denna skala anges menstruation som den näst vanligaste orsaken till migrän efter stress.⁹ Figuren är anpassad av Novartis efter referens 9.

Vad är skillnaden mellan menstruell migrän och mensrelaterad migrän?

Definitionsmässigt klassificerar man ”ren” menstruell migrän som migrän utan aura och som endast uppkommer i samband med menstruation och aldrig annars. Den är ganska ovanlig. Vanligare är då migrän som är ”relaterad” till menscykeln. Den definieras som migrän utan aura, vilken förekommer mellan 2 och 3 dagar efter blödningen och som förekommer vid minst 2 av 3 på varandra följande menstruationer. Den mensrelaterade migränen är mycket vanlig. Orsaken till att migränanfallen kommer strax efter mensen är även här att de kvinnliga könshormonen sjunker kraftigt i samband med blödningen.¹¹

Finns det migränbehandling ”för kvinnor”?

Förutom den migränbehandling som både kvinnor och män kan utnyttja, kan man vid behandling av kvinnor med migrän och kronisk migrän utnyttja det faktum att de kvinnliga könshormonerna spelar så stor roll. Vad gäller den akuta behandlingen är det ingen större skillnad mellan könen. Men, när det gäller profylaktisk behandling av kvinnor har man ett särskilt verktyg att ta till, nämligen hormonell behandling. Det ska dock betonas att vid migrän med aura är östrogenbehandling kontraindicerat på grund av ökad strokerisk.^11,12

För optimal effekt bör man ge ”långcykelbehandling”, vilket innebär att man inte gör uppehåll i tillförseln av östrogen, utan att man jämnar ut hormonnivåerna över hela menscykeln.11,13

Vanliga p-piller kan minska besvären för många kvinnor som upplever en mensrelaterad migrän. För optimal effekt bör man ge ”långcykelbehandling”, vilket innebär att man inte gör uppehåll i tillförseln av östrogen, utan att man jämnar ut hormonnivåerna över hela menscykeln.^11,13

Ett annat sätt att minska besvären av hormonellt betingad migrän är att helt slå ut hormonproduktionen genom att ge en GnRH-analog. Men för att undvika de negativa symtomen av östrogenbrist bör behandlingen kombineras med östrogen i låg dos.¹¹

Kvinnor och CGRP-hämmare

Under senare år har man framgångsrikt börjat behandla kronisk migrän med läkemedel som hämmar calcitonin gene-related peptide (CGRP). CGRP är en signalsubstans som frisätts från trigeminusgangliet i samband med smärta och kan orsaka inflammation, vasodilatation och sensitisering av smärtnerver, vilket kan bidra till smärtan vid ett migränanfall.5 Att behandla individer med kronisk migrän med CGRP-hämmare har visat sig vara ett mycket effektivt sätt att lindra symtomen. Studier har visat att så många som upp till 75% av alla som behandlas med CGRP-hämmare blir hjälpta av behandlingen.¹⁴

Ur ett könsperspektiv kan det också vara intressant att notera att, även om CGRP-hämmare minskar migränbesvären effektivt hos både kvinnor och män, så har aktuell forskning visat att svängningar i östrogen modulerar CGRP-frisättningen. Kanske innebär detta att CGRP är av särskilt stor betydelse för hormonellt utlöst migrän? Även om forskningen inom detta område har mer att bevisa antyder resultaten att CGRP kan vara en starkt bidragande orsak till kvinnors höga prevalens för migrän och kronisk migrän.^15,16

Ojämlika förskrivningsmönster bland landets regioner

CGRP-hämmare* är alltså effektiva vid behandling av kronisk migrän hos både män och kvinnor. Förskrivningen av CGRP-hämmare skiljer sig dock mycket åt mellan landets olika regioner.1 Av de patienter som uppfyller behandlingskriterierna för kronisk migrän är det bara 3,9 % som behandlas med CGRP-hämmande läkemedel. Men, förskrivningssmönstren är mycket ojämlika i landet. I vissa delar av landet är behandlingsfrekvensen så låg som 1,4 %.¹⁷

Framtiden får utvisa om hormonell påverkan på frisättningen av signalsubstansen CGRP kan bidra till att förklara de stora skillnaderna mellan kvinnor och mäns migränsjukdom. Kanske kan man ur detta forskningsfält hitta nya behandlingsmetoder som särskilt hjälper vid hormonellt utlöst migrän.5,15 I väntan på det kan man åtminstone hoppas att alla de patienter som idag lider av kronisk migrän, oavsett kön, kan erbjudas effektiv behandling på lika villkor.

Referenser

1. Läkartidningen.se 2021-10-13.
2. Vetvik KG, MacGregor EA. Lancet Neurol 2017;16(1):76-87.
3. Chen D, et al. Trends Cardiovasc Med 2020;30(7):424-430.
4. Schwedt T J, et al. BMJ 2014;348:g1416.
5. Edvinsson L. Neurologi i Sverige nr 2–22.
6. Krogh A, et al. Cephalalgia 2015;35(13):1181-91.
7. Linde M, et al. Cephalalgia 2011;31(5):585-96.
8. Linde M, Dahlöf C. Cephalalgia 2004;24:455-65.
9. Dahlöf C, Linde M och Linton-Dahlöf P. ”Migrän - kliniska aspekter” Studentlitteratur (2003).
10. Volden Kvisvik E, et al. J Headache Pain 2011;12(4):443-51.
11. www.americanheadachesociety.com: Vincent T Martin Menstrual Migraine: New approaches to Diagnosis and Treatment.
12. WHO medical eligibility criteria wheel for contraceptive use, 2015 update https://apps.who.int/iris/handle/10665/173585.
13. Lantz M, et al. Brain 2017;140(10): 2653–2662
14. Babanti P et al. Neurol Sci 2022;43: 5725-5728.
15. Labastida-Ramirez A, et al. Cephalalgia 2019;39(3):435–444.
16. Raffaelly B, et al. ACTN 2021;8(6):1251–1259.
17. Baserat på data från Statistiska centralbyrån och Socialstyrelsens statistikdatabas och en uppskattad prevalens av kronisk migrän på 2% av hela befolkningen.

Aimovig (erenumab) (F), Rx, ATC-kod N02CD01, lösning i förfylld injektionspenna för subkutant bruk. Indikation: Migränprofylax hos vuxna som har minst 4 migrändagar per månad när behandling med Aimovig sätts in. Dosering: 70 eller 140 mg var 4:e vecka. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Varning och försiktighet: För information se www.fass.se. För ytterligare information om pris och förpackning se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Aimovig tillhandahålls av Novartis Sverige AB, www.novartis.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta [email protected] Datum för översynen av produktresumén: 2023-08-10. Aimovig subventioneras endast för patienter med kronisk migrän som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två profylaktiska läkemedelsbehandlingar. Kronisk migrän definieras som minst 15 huvudvärksdagar per månad i mer än 3 månader varav minst 8 dagar per månad ska ha varit med migränhuvudvärk (enligt ICHD-3). Subventioneras endast vid förskrivning av neurolog eller läkare verksam vid neurologklinik eller klinik/enhet specialiserad på behandling av patienter med kronisk migrän.