Vad är läkemedelsöveranvändningshuvudvärk?

Vad är läkemedelsöveranvändningshuvudvärk?

Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk,, eller om vi ska översätta det till engelska – medication overuse headache (MOH), är ett tillstånd som orsakas av överdriven användning av akuta mediciner för att lindra smärtan vid migränanfall eller spänningshuvudvärk. Det råder en viss begreppsförvirring vid benämningen av tillståndet. Ibland kan det kallas läkemedelsinducerad huvudvärk, ibland läkemedelsutlöst huvudvärk. I den här texten väljer vi att hålla fast vid det engelska begreppet, här förkortat MOH, eftersom vi då kan luta oss mot den internationella definitionen.¹

MOH definieras av ICDH-3 som huvudvärk som inträffar 15 eller fler dagar per månad hos en patient med en redan existerande huvudvärksjukdom, som har använt ett eller flera akuta behandlingsläkemedel för symptomatisk behandling av huvudvärk i tre eller fler månader, och att den huvudvärken inte kan förklaras av en annan diagnos.²

Prevalensen för MOH brukar man säga ligger mellan 1–2 % av befolkningen, men sifforna varierar stort. Precis som när det gäller migrän i sig, är MOH betydligt vanligare hos kvinnor. Prevalensen ökar även med stigande ålder och både geografiska och socioekonomiska aspekter spelar en viktig roll.¹

Hur känner man igen MOH?

Det tydligaste tecknet på MOH är att en patient med primär huvudvärk upplever ökad intensitet och ökat besvär av sin huvudvärk, ofta kronisk migrän, orsakat av ett frekvent intag av läkemedel för akut attackbehandling som t ex triptaner, opioder, NSAID eller benzodiazepiner. Vid för frekvent intag av dessa läkemedel sker med tiden en ”central sensitisering”, vilken orsakar en ond cirkel där den primära huvudvärken skapar behov av mer smärtstillande läkemedel, samtidigt som ökat intag av attackläkemedlet leder till mer huvudvärk.^1,3

Diagnos för överanvändning av läkemedel

En anamnes med användning av attackläkemedel mer än två till tre dagar per vecka hos en patient med kronisk daglig huvudvärk är en indikation på MOH. Det är dock viktigt att utesluta sekundär huvudvärk. Diagnosen stöds om huvudvärkfrekvensen ökar som svar på ökad läkemedelsanvändning, eller förbättras när den överanvända medicinen sätts ut. ^1,3

Fig 1. Central sensitisering gör att det bildas ”onda cirklar”, där smärtan driver bruket av attackmedicin, men överanvänt börjar attackmedicinen i sig öka smärtan.

Behandling av MOH

Behandling av kronisk migrän med MOH kräver såväl farmakologiska som icke-farmakologiska insatser för att effektivt bryta huvudvärkscykeln. Grunden i behandlingen är utsättning av det läkemedel som orsakar det akuta problemet, men samtidigt krävs profylaktiska insatser. Sjukhusinläggning kan krävas beroende på vilken medicinering och dosering som patienten använt. Uppföljning och kontinuerlig monitorering över tid är viktiga framgångsfaktorer.^1,3

Vid behandling av kronisk migrän med MOH är patientutbildning A och O.

Patientutbildning

Vid behandling av kronisk migrän med MOH är patientutbildning A och O. Det är viktigt att patienten är informerad om hur smärtan är kopplad till överanvändning av ett aktuellt läkemedel och att när den överanvända attackmedicineringen avbryts kan huvudvärken tillfälligt förvärras. Patienter bör också uppmärksammas på andra symtom av utsättningen, som t ex illamående, kräkningar och sömnlöshet. De bör informeras om att med tiden kommer huvudvärken sannolikt att minska och processen kan underlättas av att patienten engagerar sig i fysisk träning och avslappningsövningar.^1,3

Seponering av MOH-orsakande läkemedel

Det självklara målet vid behandling av kronisk migrän med MOH är att avsluta behandlingen med det överanvända läkemedlet. Hur det ska gå till i praktiken är däremot inte lika självklart. Det finns de som förespråkar ”avgiftning” innan man kan överväga profylaktisk behandling av kronisk migrän med MOH. Andra förespråkar att man ska sätta in profylaktisk behandling innan eller åtminstone samtidigt som man avbryter behandlingen med det attackläkemedel som ska seponeras. Om man ser till litteraturen kan man nog påstå att det senare alternativet förespråkas allt oftare idag, men det finns vetenskapliga studier som visar att båda metoderna fungerar. Valet kan därför till stor del baseras på hur väl man kunnat identifiera den underliggande huvudvärken och patientens egna önskemål.^1,3–5

Profylaktisk behandling av kronisk migrän med MOH har visat sig effektivt i flera studier.1

CGRP-hämmare kan bidra till minskat intag av akut attackmedicinering hos patienter med kronisk migrän

Profylaktisk behandling av kronisk migrän med MOH har visat sig effektivt i flera studier. Det ska dock påpekas att många av de oftast använda läkemedlen som används för migränprevention, t ex betablockerare och amitriptylin, inte har någon dokumenterad effekt på MOH-utlöst migrän. Men, flera andra typer av läkemedel som t ex topiramat, valproat, botulinumtoxin och CGRP-hämmare, har visat god effekt avseende minskandet av antalet huvudvärksdagar hos patienter med kronisk migrän.¹

Profylaktisk behandling

CGRP (calcitonin gene-related peptide) är en signalsubstans som frisätts från trigeminusgangliet i samband med smärta. Peptiden orsakar inflammation, vasodilatation och sensitisering av smärtnerver vilka bidrar till smärtan vid ett migränanfall. På senare tid har CGRP även föreslagits ha en viktig roll i utvecklingen av MOH. Därför har det varit naturligt att testa effekten av CGRP-hämmare på patienter med kronisk migrän och MOH.^1,6–9

Ett antal studier har studerat effekten av CGRP-hämmare på patienter med kronisk migrän och MOH.7–10 I en studie på 274 patienter med kronisk migrän som även uppfyllde kriterierna för MOH behandlades patienterna med erenumab 70 mg, 140 mg eller placebo under 3 månader. Aktiv behandling med minskade signifikant användningen av det överanvända attackläkemedlet jämfört med placebo och signifikant fler patienter upplevde samtidigt en minst 50%-ig reduktion i antalet migrändagar. Det innebar också att fler patienter med CGRP-behandling inte längre uppfyllde kriterierna för MOH* (se fig 1). ⁸

Resultaten överensstämde med förbättringar av andra patientrapporterade resultat som t ex funktionshinder och hälsorelaterade livskvalité.⁸

Fig 2. Förändring från baslinjen i antalet migrändagar per månad (MMD) hos patienter med MOH och kronisk migrän som behandlats med erenumab 70 mg, eller 140 mg under tre månader. Bilden är anpassad efter ref 8.

Sammanfattning

MOH är en viktig komplikation till kronisk migrän som orsakar ett stort lidande och gör livet svårare för migränpatienten. Även om det främsta botemedlet är att avsluta behandlingen med det akuta attackläkemedlet som orsakar problemet, finns det anledning att kombinera eller följa upp seponeringen med profylaktisk behandling. Då kan det finnas skäl att överväga läkemedel som riktar sig mot CGRP, eftersom denna peptid tros vara involverad både i utvecklingen av kronisk migrän och de mekanismer som ligger till grund för MOH. I analogi med detta är det ingen överraskning att CGRP-hämmare i kliniska studier minskar migränfrekvens och antalet dagar med akut attackbehandling hos patienter med kronisk migrän och MOH, vilket även förbättrar funktionshinder och livskvalitet.^1,6–10

Förutsättningar för förskrivning av CGRP-hämmare inom subventionen:¹¹

• att patienten uppfyller diagnoskriterierna för kronisk migrän.
• att patienten har prövat minst två evidensbaserade profylaktiska behandlingar mot migrän ur olika läkemedelsgrupper i tillräcklig dos och tid för att kunna utvärdera behandlingseffekt.
• att förskrivaren är neurolog/läkare verksam vid neurologklinik eller läkare på enhet specialiserad på behandling av patienter med kronisk migrän.

Referenser

* Definition av MOH:¹

I studien definierades MOH som användning av enkla analgetika (NSAID och paracetamol) i =15 dagar (>3 d/v varje vecka med minst 5 dagboksdagar), triptaner i =10 dagar (>2 d/v i varje vecka med minst 5 dagboksdagar), eller kombinationsbehandling (valfri kombination av triptaner, ergotderivat, analgetika eller enkla analgetika med opiater eller butalbital) i =10 dagar (>3 d/v varje vecka med minst 5 dagboksdagar) per månad.

1. Ashina S, Terwindt GM, Steiner T, et al. Nat Rev Dis Primers 2023;9:5. 
2. ichd-3.org 
3. Internetmedicin.se 
4. Schwedt TJ, Hentz JG, Sahai-Srivastava S, et al. Neurology 2022;98(14):e1409–e1421 
5. Hagen K, Albretsen C, Vilming R, et al. Cephalalgia 2009;29, 221–232. 
6. Onan D, Wells-Gatnik DW, Martelletti P. Int J Environ Res Public Health 2022;19:14696. 
7. Edvinsson L. Neurologi i Sverige nr 2–22. 
8. Tepper SJ, Diener H-C, Ashina M, et al. Neurology 2019;92:e2309-e2320. 
9. Tepper SJ, Lipton RB, Silberstein SD, et al. Headache 2023;63:730–742. 
10. Pensato U, Baraldi C, Favoni V, et al. Neurol Sci 2022;43:1273–1280. 
11. TLV.se 

Aimovig (erenumab) (F), Rx, ATC-kod N02CD01, lösning i förfylld injektionspenna för subkutant bruk. Indikation: Migränprofylax hos vuxna som har minst 4 migrändagar per månad när behandling med Aimovig sätts in. Dosering: 70 eller 140 mg var 4:e vecka. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll. Varning och försiktighet: För information se www.fass.se. För ytterligare information om pris och förpackning se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Aimovig tillhandahålls av Novartis Sverige AB, www.novartis.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta [email protected] Datum för översynen av produktresumén: 2023-08-10. Aimovig subventioneras endast för patienter med kronisk migrän som efter optimerad behandling inte haft effekt av eller inte tolererat minst två profylaktiska läkemedelsbehandlingar. Kronisk migrän definieras som minst 15 huvudvärksdagar per månad i mer än 3 månader varav minst 8 dagar per månad ska ha varit med migränhuvudvärk (enligt ICHD-3). Subventioneras endast vid förskrivning av neurolog eller läkare verksam vid neurologklinik eller klinik/enhet specialiserad på behandling av patienter med kronisk migrän.